PENGESAHAN USULAN PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan :Perbedaan Metode Pre-induksi

Hipnodontia pada Anak Lelaki dan
Perempuan Usia 2-10 Tahun pada RSGM
UMY Yogyakarta
2. Bidang Kegiatan : PKM-P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Arya Alif Zamhary
b. NIM : 20130340115
c. Jurusan : Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
e. Alamat Rumah / No. HP : Jln . Pariwisata Rt 004 desa Aikmel
kec.Aikmel / 087739471850
f. Alamat email : aryaalifzamharyzz@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : drg. Laelia Dwi Anggraini, Sp. KGA
b. NIDN : 0507077202
c. Alamat Rumah dan No. HP : Jalan Hayam Wuruk No. 86, Yogyakarta
55211
6. Biaya Kegiatan Total : Rp 4.000.000
a. DIKTI : Rp 4.000.000
b. Sumber Lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan

Yogyakarta, 4 Juni 2016

Menyetujui,
Wakil Dekan / Ketua Jurusan Ketua Pelaksanaan Kegiatan

(drg. Laelia Dwi Anggraini, Sp.KGA) (Arya Alif Zamhary)

NIP/NIK. 19720707200710173085 NIM. 20130340115

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Sri Atmaja P. Rosyid, Ph.D (drg. Laelia Dwi Anggraini, Sp.KGA)

NIK 19780415200004123046 NIDN. 0507077202
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Arya Alif Zamhary
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 20130340115
5 Tempat dan Tanggal Lahir Masbagik, 23 Mei 1995
6 E-mail aryaalifzamharyzz@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087739471850
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 4 Aimel MTS Al Aziziah SMA Negeri 1
Aikmel
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2001-2007 2007 – 2010 2010-2013
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar Tempat
1
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima b sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.
Yogyakarta,2 Oktober 2015
Pengusul,

(Arya Alif Zamhary)

1.2 Anggota Peneliti 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ilham Samodra
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 20130340040
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tanjung, 16 Juni 1996
6 E-mail Ilhamsamodra23@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081257413134

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Pancasila SMP Hasbunallah SMAN 1 Negeri
Tanjung
Jurusan Akselerasi IPA
Tahun Masuk- 2002-2008 2008-2011 2011-2013
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.

Yogyakarta, 2 oktober 2015

Pengusul,

(Ilham Samodra)
1.3 Anggota Peneliti 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ade Rahmawati
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 20130340046
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pati , 16 November 1995
6 E-mail rarachitato@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085712233669

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N Ngetuk 01 SMP Negeri 1 SMA Negeri 1
Margoyoso Tayu
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2001-2007 2007-2010 2010-2013
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.

Yogyakarta, 2 oktober 2015

Pengusul,

(Ade Rahmawati)
1.4 Anggota Peneliti 3
E. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Trijata Panji Abdissalam
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 20130340051
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ciamis, 9 januari 1995
6 E-mail panjidorky13@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082313409907

F. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N Ngetuk 01 SMP Negeri 1 SMA Negeri 1
Margoyoso Tayu
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2000-2006 2006-2009 2009-2012
Lulus

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar Tempat
1

H. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.

Yogyakarta, 2 oktober 2015

Pengusul,

(Trijata Panji Abdissalam)

1.5 Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 NIDN
3 Instansi Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Pangkat/Golongan
9 Jabatan Struktural

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

3 -

3 4
1
4
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir(dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Kajian Ekstrak Etanol Daun Sosor Direktorat Ditjen
Bebek (Kalanchoe pinnata) Pada DIKTI dan Pengabdian
1 2008
penyembuhan Luka Pencabutan Gigi Masyarakat
Marmut (Cavia cobaya)
Pengajuan Proposal:
Pengaruh ekstrak benalu teh
(Scurrula atropurpurea) dalam Pepsodent
2 2011
menghambat invasi sel carsinoma
cell squamosa pada lidah manusia
(SP-C1)
Konsumsi Buah Strowberi (Fragaria
x Ananassa) Terhadap Penurunan
Viskositas Saliva dan Penurunan LP3M-UMY
3 2011
Indeks Plak Gigi Mahasiswa Prodi
Kedokteran Gigi UMY Usia 18-25
Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Yogyakarta, 2 Oktober 2015

Dosen Pembimbing

(drg. Laelia Dwi Anggraini, Sp. Kga)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

2.1 Peralatan Penunjang

Justifikasi Harga
Pembeliaan Alat Kuantitas Jumlah
Pemakaian Satuan
Bengkok 30.000
Kaca mulut 15.000
Sonde 15.000
Excavator 15.000
Pinset 15.000

SUB TOTAL

2.2 Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah
Pemakaian Satuan

SUB TOTAL

2.3 Perjalanan
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah
Pemakaian Satuan
 SUB TOTAL

2.4 Lain lain

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Total
Pemakaian Satuan

SUB TOTAL
TOTAL KESELURUHAN
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi
Bidang Waktu
No Nama / NIM Program Studi Uraian Tugas
Ilmu (jam/mi
nggu)

Arya Alif Program Studi

1 Zamhary/ Pendidikan Kesehatan 12/1 ?
20130340115 Dokter Gigi

Program Studi
Ilham Samodra/
2 Pendidikan Kesehatan 12/1 ?
20130340040
Dokter Gigi

Program Studi
Ade Rahmawati/
3 Pendidikan Kesehatan 12/1 ?
20130340046
Dokter Gigi

Trijata Panji Program Studi

12/1
4 Abdissalam/ Pendidikan Kesehatan ?
20130340051 Dokter Gigi
 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arya Alif Zamhary

NIM : 20130340115
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Penelitiansaya dengan judul: Perbedaan
Metode Pre-induksi Hipnodontia pada Anak Lelaki dan Perempuan Usia 2-10 Tahun
pada RSGM UMY Yogyakarta, yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat
original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar- benarnya.

Yogyakarta, 2 Oktober 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

Sri Atmaja P. Rosyidi, Ph. D. (Arya Alif Zamhary)

NIK. 19780415200004123046 NIM.20130340115