LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

1. Biodata Ketua Kelompok
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Aditya Satria Putra

L
S1 Sistem Informasi
5215100004
Bogor, 4 Desember 1997
aditya.satriaputra@yahoo.com
085810900974

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

SD
SDN
Nanggewer 1
2003-2009

SMP
SMP Negeri 5
Bogor
2009-2012

SMA
SMA Negeri 4
Bogor
IPA
2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Institusi Pemberi
Penghargaan

JenisPenghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat
dipertanggungjawakan

secara

hukum. Apabila

di

kemudian

hari

ternyata

dijumpai

ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-GT.

Surabaya, 19 April 2016

Pengusul,
(Aditya Satria Putra)
2. Biodata Anggota Kelompok
2.1 Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Fadhila Alfi
P
S1 Sistem Informasi
5215100092
fadhilaalfi@yahoo.com
081217392793

B. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

2003-2009

SMP
2009-2012

SMA
IPA
2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Institusi Pemberi
Penghargaan

JenisPenghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-GT.
Surabaya, 19 April 2016
Pengusul,

(Fadhila Alfi)
2.2 Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Dea Ayu Oktaviani

P
S1 Sistem Informasi
52151000040
ochadea12@gmail.com
085649194112

B. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

2003-2009

SMP
2009-2012

SMA
IPA
2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Institusi Pemberi
Penghargaan

JenisPenghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-GT.
Surabaya, 19 April 2016
Pengusul,

(Dea Ayu Oktaviani)

2.3 Biodata Anggota 3
E. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Rosalita A.H.W
P
S1 Sistem Informasi
5215100097
ocharose11@gmail.com
085607556497

F. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

2003-2009

SMP
2009-2012

SMA
IPA
2012-2015

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

-

H. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Institusi Pemberi
Penghargaan

JenisPenghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-GT.
Surabaya, 19 April 2016
Pengusul,

(Rosalita A.H.W)
2.4 Biodata Anggota 4
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Alfian Amrullah
L
S1 Biologi
1515100008
alfian.amrul85@gmail.com
085745238582

B. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

SMP
-

SMA
IPA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

-

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Institusi Pemberi
Penghargaan

JenisPenghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-GT.
Surabaya, 19 April 2016
Pengusul,

(Alfian Amrullah)
2.5 Biodata Anggota 5
E. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Thalita Meidina
P
S1 Biologi
1515100018
alfian.amrul85@gmail.com
085745238582

F. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

SMP
-

SMA
IPA

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

-

H. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Institusi Pemberi
Penghargaan

JenisPenghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-GT.
Surabaya, 19 April 2016
Pengusul,

(Thalita Meidina)
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

No
1.
2.

Nama/NIM
Aditya
Satria
Putra/
5215100004
Fadhila
Alfi/
5215100092

Program Studi

Bidang Ilmu

Sistem
Informasi

Sistem
Informasi

Sistem
Informasi

Sistem
Informasi

Alokasi
Waktu
(jam/minggu
)
4

4
3.
4.
5.

6.

Dea
Ayu
Oktaviani/
5215100040
Rosaliat
A.H.W/
5215100097
Alfian
Amrullah/
1515100008

Sistem
Informasi

Sistem
Informasi

Sistem
Informasi

Sistem
Informasi

Biologi

Biologi

Thalita
Meidina/
1515100018

Biologi

3
Biologi
3

Uraian Tugas
Menyusun
konsep gagasan
secara umum
Menjabarkan
konsep gagasan
menjadi
khusus/teknis
pelaksanaan
Koordinator
pelaksana
konsep gagasan
Memantau
pelaksanaan
konsep gagasan
Mengevaluasi
hasil
pelaksanaan
konsep gagasan
Menjabarkan
konsep gagasan
menjadi
khusus/teknis
pelaksanaan

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Aditya Satria Putra
NRP
: 5215100004
Program Studi : Sistem Informasi
Fakultas
: Fakultas Teknologi Informasi (FTIF)
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-GT saya dengan judul Konsep Pendidikan Minat
Bakat dan Karakter dengan Mengimplementasikan Teori Multiple Intelligence yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Surabaya, 19 April 2016

Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan

Yang menyatakan,
Materai
6000

(Prof. Dr. Ir. Heru Setyawan, M.Eng)

NIP. 196702031991021001

(Aditya Satria Putra)

NRP. 5215100004