LAMPIRAN

Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan Made Ria Jayasri

gelar)
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
4 NIM 1570121056
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 3 April 1997
6 E-mail riajaya839@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081237673855

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN SMPN 4 Denpasar SMAN 1 Denpasar
18 Padangsambian
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi,

institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Manfaat
Kandungan Xanthone Pada Sari Kulit Manggis (Garcinia mangostana linn)
Terhadap Kecepatan Berfikir Dan Kinerja Otak Pada Mencit (Mus musculus)
Model Demensia Yang Diinduksi Trimetiltin.

Denpasar, 29 September 2016

Ketua Pelaksana,

(Made Ria Jayasri)

A.Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan I Komang Krishna Nugraha Arsiawan
gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
4 NIM 1670121019
5 Tempat dan Tanggal Lahir Amlapura, 18 Oktober 1998
6 E-mail krishnanugraha81@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081529011022

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 SMPN 1 Amlapura
SMAN 1 Amlapura
Tegalinggah
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi,

institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Manfaat
Kandungan Xanthone Pada Sari Kulit Manggis (Garcinia mangostana linn)
Terhadap Kecepatan Berfikir Dan Kinerja Otak Pada Mencit (Mus musculus)
Model Demensia Yang Diinduksi Trimetiltin.

Denpasar, 29 September 2016

Anggota Pelaksana,

(I Komang Krishna Nugraha Arsiawan)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan Made Dicky Pranata Pande
gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
4 NIM 1670121045
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 12 Agustus 1998
6 E-mail dickycorleone@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082237775783

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Kristen SMPN 4 Denpasar
SMAN 1 Denpasar
Harapan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi,

institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Manfaat
Kandungan Xanthone Pada Sari Kulit Manggis (Garcinia mangostana linn)
Terhadap Kecepatan Berfikir Dan Kinerja Otak Pada Mencit (Mus musculus)
Model Demensia Yang Diinduksi Trimetiltin.

Denpasar, 29 September 2016

Anggota Pelaksana,

(Made Dicky Pranata Pande)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan
Ni Made Wiwiet Novita Anggreni
gelar)
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
4 NIM 1670121062
5 Tempat dan Tanggal Lahir Br. Celuk, 4 November 1997
6 E-mail novitawiwit@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082247049801

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 5 Dalung SMPN 1 Kuta Utara SMAN 1 Kuta Utara

Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi,

institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Manfaat
Kandungan Xanthone Pada Sari Kulit Manggis (Garcinia mangostana linn)
Terhadap Kecepatan Berfikir Dan Kinerja Otak Pada Mencit (Mus musculus)
Model Demensia Yang Diinduksi Trimetiltin.

Denpasar, 29 September 2016

Anggota Pelaksana,

(Ni Made Wiwiet Novita Anggreni)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan dr. I Wayan Semadha, M.Repro PHK
gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Jabatan Fungsional Pembina Utama Madya Golongan IVD
FKIK Universitas Warmadewa
4 NIP/NIK/Identitas Lainnya 230800239
5 NIDN 0028094302
6 Tempat dan Tanggal Lahir Tabanan, 28 September 1943
7 E-mail w_semadha@yahoo.co.id
8 No. Telepon HP 08123977446
9 Alamat Kantor Jalan Terompong No. 24 Denpasar
10 No. Telepon Faks (0361) 240727 Fax : (0361) 264555
11 Jumlah Lulusan yang Telah S1 : 52 orang, S2 : -, S3 : -
Dihasilkan
12 Masa Kuliah yang 1. Pendidikan Dokter (S1)
Ditempuh 2. Master Reproduksi

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi Universitas Universitas -
Udayana Udayana
Bidang Ilmu Pendidikan Magister -
Dokter Reproduksi
Tahun Masuk-Lulus 1963-1973 Tamat tahun 2003 -
Judul - Biji Klabet -
Skripsi/Thesis/Disertasi Menghambat
Spermatogenesis
pada Mencit
Nama - Prof. Dr. Elias -
Pembimbing/Promotor Sukardi
 Prof, Dr. I Made
Subrata, M.S.

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis,

maupun Disertasi)
N Tahun Judul Penelitian Pendanaan Jml Dana (juta Rp)
o Sumber
1 - - - -

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

N Tahun Judul Pengabdian Pendanaan Jml Dana (juta Rp)
o Sumber
1 - - - -

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir

N Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor
o /Tahun
1 - - -

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1 - - -

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit
Halaman
1 - - - -
H. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir
No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/IDI
1 - - - -

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya

dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul/Tema/Jenis Rekayasa Tahun Tempat Respon
Sosial Lainnya yang Telah Penerapan Masyarakat
Diterapkan
1 - - - -

J. Penghargaan yang Pernah Diraih dalam 10 Tahun Terakhir (dari

pemerintah, asosiasi, atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Denpasar, 29 September 2016

Dosen Pembimbing

(dr. I Wayan Semadha, M. Repro PHK)

NIDN 230800239
Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan

2.1 Peralatan Penunjang

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Untuk mengukur volume
Gelas Ukur 50 ml 3 Rp. 40.000 Rp.120.000
ekstrak
Alat untuk
Blender menghaluskan kulit 1 Rp.318.000 Rp.318.000
manggis
Penangas Air Menciptakan suhu yang
1 Rp.250.000 Rp.250.000
Bergoyang (sewa) konstan
Labirin Y Untuk pengetesan mencit 1 Rp.25.000 Rp.25.000
Alat pemotong kulit
Pisau 1 Rp.25.000 Rp.25.000
manggis
Alat untuk pemerasan
Kain 1 Rp.45.000 Rp.45.000
hasil blender
SUB TOTAL (Rp) Rp. 758.000

2.2 Bahan Habis Pakai

Harga Satuan
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Pelet/makanan Makanan pada
1000 gr Rp. 28.000 Rp.28.000
mencit pengetesan mencit
Kulit buah manggis Bahan pembuatan sari 1000 gr Rp. 35.000 Rp. 35.000
Trimetiltin (TMT) Induksi demensia buatan 30 ml Rp. 250.000 Rp. 750.000
Membuat
Kertas A4 100 Rp. 500 Rp. 50.000
Laporan
SUB TOTAL (Rp) Rp.863.000
2.3. Perjalanan
Harga Satuan
Material Justifikasi Perjalanan Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Perjalanan Pembelian bensin
40 L Rp. 7.450 Rp.298.000
Pembelian Alat transport pribadi
Perjalanan Pembelian bensin
40 L Rp. 7.450 Rp.298.000
Pembelian Bahan transport pribadi
Perjalanan
Pembelian bensin
Pembelian 40 L Rp. 7.450 Rp. 298.000
transport pribadi
Konsumsi
Perjalanan
Pembelian bensin
pembelian kertas 15 L Rp. 7.450 Rp.111.750
transport pribadi
p A4
Perjalanan Menuju Pembelian bensin
50 L Rp. 7.450 Rp.372.500
Tempat Penelitian transport pribadi
Seluruh Biaya Parkir
Parkir 20 Rp.5.000 Rp.100.000
Perjalanan
SUB TOTAL (Rp) Rp.1.478.250

2.4. Lain – lain

Harga Satuan
Material Justifikasi pemakaian kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Pembelian Konsumsi peneliti 3 (x 30
makanan selama penelitian hari) Rp. 10.000 Rp.900.000
Print Pembuatan laporan 60 Rp.1.250 Rp.75.000
Jilid Pembuatan laporan 5 Rp.5.100 Rp.25.500
Penyewaan Tempat melaksanakan
Laboratorium penelitian 1 Rp.1.500.000 Rp.1.500.000

SUB TOTAL (Rp) Rp. 2.500.500

TOTAL Rp.5.599.750
Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang
No. Nama/NIM Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(jam/minggu)

1 Made Ria Pendidikan Kesehatan 8 jam/ minggu Membimbing

Dokter dan
Jayasri /
mengarahkan
1570121056 pembuatan
PKM-P
2 I Komang Pendidikan Kesehatan 8 jam/ minggu Memberikan
Krishna Dokter ide dan
Nugraha mencari
Arsiawan sumber data
/1670121019 untuk
pembuatan
PKM-P
3 Ni Made Pendidikan Kesehatan 8 jam/ minggu Mencari dosen
Wiwiet Novita Dokter pembimbing
Anggreni / dan
1670121062 melakukan
pengetikan
pembuatan
PKM-P

4 Made Dicky Pendidikan Kesehatan 8 jam/ minggu Membuat

Pranata Pande / Dokter anggaran
1670121045 biaya
pelaksanaan
PKM-P
Lampiran4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

UNIVERSITAS WARMADEWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
SK.DIKTI NO.63/D.T/2009, TGL 20 JANUARI 2009
SK.DEKAN
Web : http/www.kedokteran-warmadewa.ac.id
email :pspd_unwar@yahoo,co.id
Sekertariat : Jl. Terompong No.24 Denpasar (80235) Telepon: (0361)240727 Fax 264555

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Made Ria Jayasri
NIM : 1570121056
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Warmadewa
Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Program Kreativitas Mahasiswa
dibidang Penelitian) saya dengan judul: MANFAAT KANDUNGAN
XANTHONE PADA SARI KULIT MANGGIS (Garcinia mangostana linn)
TERHADAP KECEPATAN BERFIKIR DAN KINERJA OTAK PADA
MENCIT (Mus musculus) MODEL DEMENSIA YANG DIINDUKSI
TRIMETILTIN yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka sayabersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikanseluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Denpasar, 29 September 2016
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Rektor III,

(Dr. Ir. I Wayan Partawa, MT) (Made Ria Jayasri)

NIK 230700204 NIM 1570121055