LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 : Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri

Nama Lengkap Reza Armansyah

Jenis Kelamin Laki-laki
Program studi Teknik Elektro
NIM 061530310896
Tempat dan Tanggal Lahir Palembang, 3 Maret 1997
Email Aimanfalah06@gmail.com
Nomer Telepon/HP 089617856545
B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instansi
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu Dan
Ilmiah/ Seminar Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Proposal PKM-Kewirausahaan ini.

Palembang, November 2017

Pengusul,

(Reza Armansyah)
NIM. 061530310896
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar ) Muhammad Ardiansyah
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Teknik Elektro
4 NIM 061440340729
5 Tempat dan tanggal lahir , 4 Juni 1996
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Proposal PKM-Kewirausahaan ini.

Palembang, November 2017

Pengusul,

(Muhammad Ardiansyah)
NIM. 061440340729
Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri

Nama Lengkap Ria Wahyuni Kartika

Jenis Kelamin Perempuan
Program studi Teknik Kimia
NIM 061530401035
Tempat dan Tanggal Lahir Palembang, 31 Mei 1997
Email riawahyuni_kartika@yahoo.com
Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instansi SDN 2 Bumi SMP Budi SMA Bina
Pratama Mandira Pratama Dharma Mandira
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003/2009 2009/2012 2012/2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu Dan
Ilmiah/ Seminar Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Proposal PKM-Kewirausahaan Tertulis ini.

Palembang, November 2017

Pengusul,

(Ria Wahyuni Kartika)

NIM 061530401035
Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri

Nama Lengkap Sasmafera Afrianti

Jenis Kelamin Perempuan
Program studi DIII Teknik Kimia
NIM 061530401036
Tempat dan Tanggal Lahir Sekayu, 3 April 1997
Email sasmaferaafrianti846@gmail.com
Nomer Telepon/HP 081271566072
B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instansi SD Islamiyah SMP Negeri 2 SMA Negeri 4
Sekayu Sekayu Sekayu
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu Dan

Ilmiah/ Seminar Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Proposal PKM-Kewirausahaan ini.

Palembang, November 2017

Pengusul,

(Sasmafera Afrianti)
NIM. 061530401036
Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
9 Nomor Telepon/HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan

13. Mata Kuliah yang Diampu

B. RiwayatPendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu

Tahun Masuk-
Lulus
JudulSkripsi/Tesis
/Disertasi

Nama
Pembimbing/Prom
otor
 C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 TahunTerakhir

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir

F.Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

G. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Proposal PKM-Kewirausahaan ini.

Palembang, November 2017

Pembimbing

(Ir. Muhammad Zaman, M.Si,M.T)

NID.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139
Telp. 0711-3543414, Fax. 0711-355918 Email : info@polisriwijaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Reza Armansyah
NIM : 061530310896
Program Studi : DIII Teknik Listrik
Jurusan : Teknik Elektro

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Kewirausahaan saya dengan judul :

Pembuatan Es Krim “KUDU BERAROMA KHAS” yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Palembang, November 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,
Pembantu Direktur III
Politeknik Negeri Sriwijaya

(Ir. Irawan Rusnadi, M.T) (Reza Armansyah)

NIP.19670202 1994 031004 NIM.061530310896