LEMBAR PENGESAHAN PKM-GT
Judul Kegiatan : Pembentukan BANK Ketahanan Pangan
1. Bidang Kegiatan
2. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas
e. Alamat Rumah dan HP
f. Alamat email
3. Anggota Pelaksana Kegiatan
4. Dosen Pendamping
a. Nama lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan Tel/HP
Menyetujui,
Ketua Jurusan
Prof. Dr. Bambang Supriyanto M.T
NIP. 196103251987011001
Pembantu Rektor III
Dr. Ketut Prasetyo, M.S.
NIP. 196005121986011003
(BaKePa) Sebagai Solusi Krisis Pangan
Daerah Rawan Bencana.
: PKM-GT
: Achmad Tri Ofandi Mardianto
: 15050874048
: Teknik Elektro
: Universitas Negeri Surabaya
: Jalan Jetis Kulon X F No.6
RT/RW : 11/04, Jawa Timur
: achmadtriom@gmail.com
: 4 orang
: Dr. Tri Rijanto M.T
: 0027126101
: Jl. Sepat Lidah Kulon 1A/ 20 Surabaya
Telp. 081553123738
Surabaya, 18 April 2016
Ketua Pelaksana Kegiatan
Achmad Tri Ofandi Mardianto
NIM. 15050874048
Dosen Pembimbing
Dr. Tri Rijanto M.T
NIDN . 0027126101
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran I. Biodata ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
I. Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Achmad Tri Ofandi Mardianto
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Teknik Elektro
4 NIM 15050874048
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 02 Oktober 1996
6 E-mail achmadtriom@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085785995522
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Ketintang SMP Negeri 32 SMA Kartika
III 569 Surabaya Surabaya Wijaya Surabaya
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Keluar
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No Jenis Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan
Tertulis (PKM-GT)

Surabaya, 18 April 2016

Pengusul

(Achmad Tri Ofandi Mardianto)

II. Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Aris Dwi Romadhon
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Teknik Elektro
4 NIM 15050874056
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 12 Januari 1997
6 E-mail arisdr00@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082245956220
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMK
Nama Institusi SDN SMPN 4 SMK SEMEN
SIDORUKUN II GRESIK GRESIK
Jurusan - - TITL
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Keluar
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No Jenis Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan
Tertulis (PKM-GT)

Surabaya, 18 April 2016

Pengusul

(Aris Dwi Romadhon)

III. Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Titis Firdausi Azizah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Teknik Elektro
4 NIM 15050514060
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 04 November 1996
6 E-mail azizahtitis@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085648068648
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN SMPN 1 SMKN 1
Wonoplintahan 2 Prambon Pungging
Jurusan - - Teknik
Komputer dan
Jaringan
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Keluar
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No Jenis Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan
Tertulis (PKM-GT)

Surabaya, 18 April 2016

Pengusul

(Titis Firdausi Azizah)

IV. Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sayyuda Faradisa
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Teknik Elektro
4 NIM 15050874066
5 Tempat dan Tanggal Lahir Magetan, 09 Mei 1997
6 E-mail fsayyuda@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 08583342448
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi MI PSM Belotan Mts Negeri SMA Negeri 2
Gorang Gareng Magetan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Keluar
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No Jenis Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan
Tertulis (PKM-GT)

Surabaya, 18 April 2016

Pengusul

(Sayyuda Faradisa)
V. Biodata Anggota 4
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Firdaus Sulton Aulia
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Pendidikan Teknik Elektro
4 NIM 14050514045
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 08 Juli 1994
6 E-mail firdaussulton_a@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP 085784024637/082257235474
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Keniten 1 MTsN 1 Kediri MAN 2 Kediri
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2001-2007 2008-2011 2011-2014
Keluar
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No Jenis Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan
1. 40 Peserta HMJ Teknik Elektro UNESA 2014
Terbaik
Pengkaderan
2014
2. Juara 2 Lomba MAN 2 Kediri 2013
Catur

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan
Tertulis (PKM-GT)

Surabaya, 18 April 2016

Pengusul

(Firdaus Sulton Aulia)

Biodata Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan
Tertulis (PKM-GT)

Surabaya, Maret 2016

Dosen Pembimbing

Dr. Tri Rijanto M.T

NIP.196112271988031003