Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Dahlia Haryati
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Akuntansi
4. NIM 1501035163
5. Tempat dan tanggal lahir Kotaraya, 26 Agustus 1996
6. E-mail Hrytdahlia@gmail.com
7. Nomor Telpon/HP 082158200164
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Istitusi SDN 001 Busur SMP PLUS SMA Negeri 10
Barong Tongkok MELATI Samarinda
Kab. Kutai Barat Samarinda
Jurusan - - IPS
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
. Ilmiah/Seminar
1.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Samarinda, 25 November 2017

Pengusul,

Dahlia Hariati
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Adelia Lestari
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Akuntansi
4. NIM 1501035148
5. Tempat dan tanggal lahir Tarakan, 1 November 1997
6. E-mail Adelialestari72@gmail.com
7. Nomor Telpon/HP 082251025679
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Istitusi SDN 004 Tarakan SMPN 1 Tarakan SMAN1 Tarakan
Jurusan - - Ips
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
. Ilmiah/Seminar
1. - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1. - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Samarinda, 25 November 2017

Pengusul,

Adelia Lestari
Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Novita Sari
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Akuntansi
4. NIM 1501035003
5. Tempat dan tanggal lahir Samarinda 19 September 1997
6. E-mail Vivitaaa123@gmail.com
7. Nomor Telpon/HP 082232860556
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Istitusi SDN 004 SMPN 5 SMAN 3
Samarinda Samarinda Samarinda
Jurusan IPS
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
. Ilmiah/Seminar
1.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Samarinda, 25 November 2017

Pengusul,

Novita Sari
Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Rika Parispri
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Akuntansi
4. NIM 1501035030
5. Tempat dan tanggal lahir Samarinda 12 September 1996
6. E-mail Rikaparispri12@yahoo.com
7. Nomor Telpon/HP 085250378655
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Istitusi SD Muhamadiyah SMPN 1 SMAN 1
2 Samarinda Samarinda Samarinda
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2002-2008 2008-2011 2011-2014
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
. Ilmiah/Seminar
1.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Samarinda, 25 November 2017

Pengusul,

Rika Parispri
Biodata Anggota 4
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Junaedi Syam
2. Jenis Kelamin Laki - Laki
3. Program Studi Akuntansi
4. NIM 1501035008
5. Tempat dan tanggal lahir Samarinda, 11 Juni 1998
6. E-mail awjuna@icloud.com
7. Nomor Telpon/HP 081349527755
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Istitusi SDN 016 AKSELERASI SMAN 3
samarinda SMPN 4 Samarinda
Samarinda
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2004-2010 2010-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
. Ilmiah/Seminar
1.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Samarinda, 25 November 2017

Pengusul,

Junaedi Syam
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang
No. Nama Satuan Harga Total
1. Grobak Rombong 1 Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000
2. Tabung 3 Kg 1 Rp. 110.000 Rp. 110.000
3. Kompor gas 1 Rp . 140.000 Rp. 140.000
4. Satu set alat masak 1 Rp. 300.000 Rp.300.000
5. Blender 1 Rp.300.000 Rp.300.000
6. X-Banner 1 Rp. 60.000 Rp 60.000
7. Kursi Plastik 4 Rp. 25.000 Rp. 100.000
8. Meja 1 Rp.150.000 Rp.150.000
9. Tenda 1 Rp.200.000 Rp.200.000
10. Penggiling Dagimg 1 Rp.2.000.000 Rp.2.000.000
Total Investasi Jangka Panjang Rp. 7.360.000
2. Biaya Habis Pakai
No. Nama Satuan Harga Total
1. Daging 5kg Rp.120.000 Rp.600.000
2. Tepung Ubi 1kg Rp.60.000 Rp. 60.000
3. Bawang merah 1kg Rp. 45.000 Rp.45.000
4. Bawang putih 2kg Rp. 40.000 Rp. 80.000
5. Cabe rawit 1kg Rp.60.000 Rp.60.000
6. Penyedap rasa 1pack Rp. 20.000 Rp.20.000
7. Tepung Tapioka 2kg Rp.10.000 Rp.20.000
8. Bayam 5ikat Rp.3000 Rp. 15.000
9. Daun Bawang 5ikat Rp.5000 Rp.25.000
10. Seledri 5 ikat Rp.2000 Rp.10.000
11. Jahe 1/2 kg Rp. 10.000 Rp.10.000
12. Merica bubuk 1renteng Rp. 12.000 Rp.12.000
13. Pala 1bungkus Rp.20.000 Rp.20.000
14. Kemiri 1bungkus Rp.8000 Rp.8000
15. Mie Telor 5 bungkus Rp.12.000 Rp.60.000
16. Bihun 5 bungkus Rp.5000 Rp.25.000
Total Biaya Habis Pakai Rp. 1.070.000
3. Perjalanan
No. Nama Satuan Harga Total
1. Pengeluaran peralatan dan 1 liter Rp. 6.400 Rp.6.400
bahan baku produksi
(bensin)
2. Pengadaan lokasi di -
 Samarinda (bensin)
3. Pemasaran produk (bensin) 1 liter Rp. 6.400 Rp.6.400
SUB TOTAL Rp.12.800
4. Lain- Lain
No. Nama Satuan Harga Total
1. Pembuatan laporan (jilid) 1 Rp.5000 Rp. 5000
2. Promosi di media cetak - - -
3. Promosi media sosial - - -
4. Dokumentasi - - -
5. Biaya design - - -
SUB TOTAL (Rp) Rp.5000
Total Anggaran Rp.8.447.000
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Nama Program Alokasi Uraian Pekerjaan
Studi Waktu
(jam/minggu)
Dahliya Haryati Akuntansi 1 jam / -Blender daging dan sayur-
minggu sayuran dan Menggiling
daging sapi
-Memasak Adonan bakso
Adelia Lestari Akuntansi 1 jam / - Memotong sayuran
minggu - Menyiapkan bumbu
Novita Sari Akuntansi 1 jam / - Memotong Daging
minggu - Mengolah adonan bakso
Rika Parispri Akuntansi 1 jam / - Memotong daging
minggu - Mengolah adonan bakso
Junaedi Syam Akuntansi 1 jam / - Memotong Sayuran
minggu - Menyiapkan bumbu
Lampiran 4. Surat Pernyatan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………….……………..
Program Studi : …………………………………….…..
Fakultas : ……………………………….………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Kewirausahaan saya dengan judul

”Trobosan Baru Kuliner Sehat SOBIYAM” yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2017 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Samarinda,
25, November 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

( ) (Dahlia Haryati )
NIP/NIK. NIM. 1501035163

Lampiran 5. Dokumentasi Kegiatan

Daging Sapi No 1 Tepung Ubi dan Tepung Kanji

Bahan-bahan Pembuatan Bakso Penggiling Bakso Pak Mirza

Pembuatan Bakso Bentuk Jadi

Testimoni 2 Testimoni 3
8