LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin P
3. Program Studi
4. NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1.
2.
3.

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Pengabdian
Masyarakat
Jember, 29 Agustus 2015
Pengusul

()
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Luaily Rizqon Amalina

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4. NIM 151610101082
5. Tempat dan Tanggal Lahir Jember, 14 Februari 1998
6. E-mail luailyrizamalina@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 087757593117

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Mangli 1 SMPN 6 Jember SMAN 1 Jember
Jember
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah/ Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1. - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Pengabdian
Masyarakat

Jember, 29 Agustus 2015

Pengusul,

(Luaily Rizqon Amalina)

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Ni Made Widia Sasmita Indraswari

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4. NIM 151610101005
5. Tempat dan Tanggal Lahir Negara,18 april 1997
6. E-mail Widyasasmita18@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085792481583

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDN 2
SMPN 4
Nama Institusi Yehembang SMAN 1 Negara
Mendoyo
Kauh
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2009 2012 2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah/ Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1. - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Pengabdian
Masyarakat
Jember, 29 Agustus 2015
Pengusul,

(Ni Made Widia Sasmita Indraswari)

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Siti Nosya Rachmawati

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4. NIM 151610101122
5. Tempat dan Tanggal Lahir Pasuruan, 20 Juli 1997
6. E-mail nosya_girl@yahoo.co.id
7. Nomor Telepon/HP 085655190098

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Pucang III SMPN 5 SMAN 2
Sidoarjo Sidoarjo Sidoarjo
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2009 2012 2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah/ Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1. - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1. JUARA HARAPAN 1
Universitas Airlangga 2014
PASKBRAKA SE-JATIM
2. JUARA UMUM DRUMBAND
COMPETITION SE-JATIM - BOMC 2009
BALI

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Pengabdian
Masyarakat
Jember, 29 Agustus 2015
Pengusul,

(Siti Nosya Rachmawati )

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Yuni Mulya Utami

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4. NIM 151610101045
5. Tempat dan Tanggal Lahir Bondowoso, 4 Juni 1996
6. E-mail yunimulyautami@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082335335206

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDN Dabasah 1 SMPN 1 SMAN 2
Nama Institusi
Bondowoso Bondowoso Bondowoso
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah/ Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1. - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Dinas Kesehatan
1. Duta Kesehatan Remaja 2014
Bondowoso
2. Juara Umum Lomba PMR unej KSR Unej 2015

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Pengabdian
Masyarakat
Jember, 29 Agustus 2015
Pengusul,

(Yuni Mulya Utami)

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusn dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

Studi Ilmu Waktu
(jam/ming-
gu)
1. Luaily Rizqon Pendidikan Kesehatan 35 Mengkoordinasi
Amalina Dokter Gigi jam/ming- pembagian kerja
151610101082 gu Melakukan
survey tempat
Menyiapkan alat
dan bahan
demonstrasi
Membuat film
pendek
Menyusun
laporan kerja

2. Ni Made Widia Pendidikan Kesehatan 35 Melakukan

Sasmita Dokter Gigi jam/ming- survey tempat
Indaswari gu Menyiapkan alat
151610101005 dan bahan
demonstrasi
Melakukan
wawancara
Menyusun
laporan kerja
3. Siti Nosya Pendidikan Kesehatan 35 Melakukan
Rachmawati Dokter Gigi jam/ming- survey tempat
151610101122 gu Menyiapkan alat
dan bahan
demonstrasi
Membuat film
pendek
Menyusun
laporan kerja
Menjadi
pemateri
4. Yuni Mulya Pendidikan Kesehatan 35 Melakukan
Utami Dokter Gigi jam/ming- survey tempat
151610101045 gu Menyiapkan alat
dan bahan
demonstrasi
Melakukan
wawancara
Menyusun
laporan kerja
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Panitia/Peneliti

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 . (0331)-330224, 33659, 336580, 333147, 334267,
339029 Fax (0331)-339029 Jember (68121)

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luaily Rizqon Amalina
NIM : 131610101082
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

1. Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M (Program Kegiatan

Mahasiswa- Pengabdian Masyarakat) saya dengan judul: DUAL Cendol
(Durian Albedo Cendol) : Pemanfaatn Kulit Durian untuk Meningkatkan
Taraf Ekonomi Masyarakat yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015
bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber
dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Jember , 29 Agustus 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,
Pembantu Rektor/Ketua
Bidang kemahasiswaan,

( Prof. Dr. Ek. Mohammad Saleh, S.E., M.Sc ) (Luaily Rizqon Amalina)
NIP. 195608311984031002 NIM. 151610101082