SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Regita Dwi Hafsari
NIM : 1112015033
Program Studi : S1 Kedokteran Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi Uiversitas YARSI

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM – Penelitian saya dengan judul:

Uji Efektifitas Beti Candy Sebagai Penurunan Karies Gigi Pada Anak-Anak

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima kekas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta , ......., ....................

Mengetahui,
Wakil Rektor BidangKemahasiswaan Yang menyatakan,

Materai 6000
Tanda tangan

(dr. Miranti Pusparini, M.Pd (Ked)) (Regita Dwi Hafsari)

NIK. 900034 NIM. 1112015033
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Regita Dwi Hafsari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kedokteran Gigi
4 NIM/NIDN 1112015033
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP 081293824200

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dandapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaiandengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratandalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Jakarta, ......., ......................... 2019

Tanda tangan

(Regita Dwi Hafsari)

Biodata Anggota Plaksana I
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Vio Nica Fisri
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kedokteran Gigi
4 NIM/NIDN 1112017057
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sekunyit, 08 Agustus 1999
6 Email vionica.fisri@gmail.com
7 No. Telp. / HP 081379563930

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 10 Kaur SMPN 1 SMAN 10
Selatan TETAP Pentagon
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2010 2010-2013 2013-2017

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1 Nano Teknologi Universitas
Bengkulu

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 Juara O2SN 3 lari KEMENDIKBUD 2015
sprint
2 Juara 2 Kerajinan KEMENDIKBUD 2015
Tangan FLS2N
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dandapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaiandengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratandalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Jakarta, ......., ......................... 2019

Tanda tangan

(Vio Nica Fisri)

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
E. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ira Sakira
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kedokteran Gigi
4 NIM/NIDN 1112017032
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 09 Desember 1999
6 Email irasakira99@gmail.com
7 No. Telp. / HP 087786166224

F. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Kalisari SMPN 251 SMAN 106
07 PG Jakarta Timur Jakarta Timur
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2010 2010-2013 2013-2017

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

H. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dandapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaiandengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratandalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Jakarta, ......., ......................... 2019

Tanda tangan

(Ira Sakira)