a.

Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ama Arum Kusuma

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Gizi
4 NIM J310200116
5 Tempat, Tanggal Lahir Sukoharjo, 02 Maret 2002
6 E-mail j310200116@student.ums.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 085728745734

b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi Djama'atul Al-Islam 1 Al-Islam 1
Ichwan Surakarta Surakarta
Jurusan
Tahun Masuk- 2009-2015 2015-2017 2017-2020
Lulus

c. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

d. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.
 Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 15 Desember 2021

Ketua Tim

Ama Arum K
(J310200116)
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Tya Handayani

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Gizi
4 NIM J310200097
5 Tempat, Tanggal Lahir Lebak, 09 Oktober 2001
6 E-mail Tyahandayani999@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083871662769

b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama SDN 1 SMPN 6 SMAN 2
Institusi Rangkasbitung Rangkasbitung Rangkasbitung
Jurusan
Tahun 2013-2014 2016-2017 2019-2020
Masuk-Lulus

c. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

d. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Surakarta, 15 Desember 2021
Anggota 1

Tya Handayani
(J310200097)
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ayundya Putri A W

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Fisioterapi
4 NIM J120200080
5 Tempat, Tanggal Lahir Sukoharjo, 18 Desember 2001
6 E-mail Ayuputri1812@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082319601072

b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SD MCT 3 SMPN 1 SMAN 3
Rangkasbitung Rangkasbitung
Jurusan
Tahun Masuk- 2013-2014 2016-2017 2019-2020
Lulus

c. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

d. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.
 Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 15 Desember 2021

Anggota 2

Ayundya Putri
(J120200080)
 A. Identitas Diri
1 Nama lengkap (dengan Pramudya Kurnia, STP, M.Agr
gelar)
2 Jenis kelamin Laki-laki
3 Program studi Ilmu Gizi
4 NIP/NIDN 959/0619017801
5 Tempat dan tanggal lahir Yogyakarta, 19 Januari 1978
6 Alamat e-mail pk212@ums.ac.id
7 Nomor telepon/HP 0817467840

B. Riwayat Pendidikan
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Program Pendidikan (diploma, Jurusan/
Tahun
sarjana, magister, spesialis dan Perguruan Tinggi Program
Lulus
doktor) Studi
2001 Sarjana Universitas Gadjah Mada Teknologi
Yogyakarta Industri
Pertanian
2007 (Master) Magister The University of Agribusiness
Queensland

C. Rekan Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Kimia Wajib 3
2 Ekonomi Pangan dan Gizi Wajib 2
3 Sanitasi Makanan Wajib 2
4 Kehalalan Pangan Wajib 2
5 Pangan Fungsional Pilihan 3

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Perilaku konsumen, Universitas 2016
 pengetahuan gizi, dan Muhammadiyah
penggunaan informasi nilai Surakarta
gizi pada minuman ringan
kemasan oleh mahasiswa di
surakarta
2 Aktivitas Antioksidan Bakpia Universitas 2018
Ubi Jalar Ungu Dengan Muhammadiyah
Preparasi Adonan Pada Surakarta
Berbagai Level Keasaman
3 Persepsi Konsumen Tentang Universitas 2020
Beras Organik Di Kota Muhammadiyah
Surakarta Surakarta

Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1 Pendidikan Sarapan sehat Universitas 2017
“sarapan sehat dan jajanan Muhammadiyah
aman menuju generasi sehat Surakarta
berprestasi”
2 PPDM Pengembangan Sentra Universitas 2018
Olahan Tepung Sayuran di Muhammadiyah
Desa Sindon Kecamatan Surakarta
Ngemplak Boyolali
3 Pendidikan Gizi Pada Ibu Universitas 2020
Hamil Dan Balita Di Muhammadiyah
Kecamatan Kerjo Kabupaten Surakarta
Karanganyar
4 Penyuluhan Persyaratan Universitas 2021
Higiene Sanitasi Tempat Muhammadiyah
Penyelenggaraan Makanan Surakarta
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 15-12-2021
Dosen Pendamping
 (Pramudya Kurnia, STP, M.Agr)

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

.
1. Bahan / perlengkapan
habis pakai
a. Papan Tulis 80× 2 buah 140.000 280.000
120
b. Spidol hitam 5 buah 10.000 50.000
c. Tabung gas 3 buah 50.000 150.000
d. Kompor gas 1 3 buah 150.000 350.000
tungku
e. Wajan 3 buah 50.000 150.000
f. Spatula 3 buah 25.000 75.000
SUB TOTAL 1.055.000
2. Paket data
a. Data 200 GB 1 paket 435.000 435.000
b. Paket bicara 1 paket 50.000 50.000
SUB TOTAL 485.000
3. Penyimpanan data
a. 2TB hardisk 1 buah 460.000 460.000
eksternal
seagate 2.5
SUB TOTAL 460.000
TOTAL 2.000.000

Lampiran 3. Format Jadwal Kegiatan dan Susunan Organisasi

No Jenis Kegiatan Bulan Person Penanggung
. 1 2 3 Jawab
1. Pembukaan dengan 
sambutan Bapak Lurah Ama Arum Kusuma
desa Gatak (Ketua)
2. Pengenalan anggota  Tya Handayani
dengan masyarakat desa (Anggota)
Gatak
3. Penyuluhan kegiatan  Ayundiya Putri
cegah stunting A.W
(Anggota)
4. Mendatangi rumah warga  Ama Arum Kusuma
 untuk melihat kondisi (Ketua)
secara langsung
5. Menempelkan poster dan  Ayundiya Putri
pamflet A.W
(Anggota)
6. Membagikan buku  Tya Handayani
panduan kepada (Anggota)
masyarakat

7. Mengadakan demonstrasi  Ama Arum Kusuma

memasak (Ketua)
8. Meninjau perkembangan  Tya Handayani
dari rumah ke rumah (Anggota)

9. Pembuatan data  Ayundiya Putri

A.W
(Anggota)
10. Penutupan Kegiatan  Ama Arum Kusuma
(Ketua)
 SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini : Obj100

Nama : Ama Arum Kusuma

NIM : J310200116
Program Studi : Ilmu Gizi
Fakultas : Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul

Pemenuhan Makanan Bergizi Dengan Telur Untuk Cegah Stunting Di Desa
Blimbing Kecamatan Gatak Kabupaten Sukoharjo yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2021 Adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
Lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Materai senilai Rp.10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertanda di bawah ini :
Nama : Suwarjo, S.Sos.
Pimpinan Mitra : Kepala Desa
Bidang Kegiatan :Pembukaan Kegiatan dan Penyelenggaraan
Penyuluhan Pencegahan Stunting Dengan Satu
Butir Telur Setiap Hari Di Desa Blimbing
Sukoharjo
Alamat : Blimbing RT 01 RW 06 Gatak Sukoharjo Jawa
Tengah
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Berkerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul : Pemenuhan
Makanan Bergizi Dengan Telur Untuk Cegah Stunting Di Desa Blimbing
Kecamatan Gatak Kabupaten Sukoharjo
Nama Ketua Tim
Pengusul : Ama Arum Kusuma
Nomor Induk Mahasiswa : J310200116
Program Studi : Ilmu Gizi
Nama Dosen Pendamping : Pramudya Kurnia, STP, M.Agr
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa diantara
pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kota,tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Tangan tangan (asli TT basah*)

(Suwarjo, S.Sos.)