1

LAMPIRAN
Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
Lampiran 1.1 Biodata Ketua
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ama Arum Kusuma

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Gizi
4 NIM J310200116
5 Tempat, Tanggal Lahir Sukoharjo, 02 Maret 2002
6 E-mail amarum2603@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085728745734

b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi Djama'atul Al-Islam 1 Al-Islam 1
Ichwan Surakarta Surakarta
Jurusan
Tahun Masuk- 2009-2015 2015-2017 2017-2020
Lulus

c. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

d. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

Jenis Institusi
No Tahun
Penghargaan Pemberi
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
 2

kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya

sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 14 Desember 2021

Ketua Tim

Ama Arum Kusuma

(J310200097)
 3

Lampiran 1.2 Biodata Anggota 1

a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Tya Handayani

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Gizi
4 NIM J310200097
5 Tempat, Tanggal Lahir Lebak, 09 Oktober 2001
6 E-mail Tyahandayani999@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083871662769

b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama SDN 1 SMPN 6 SMAN 2
Institusi Rangkasbitung Rangkasbitung Rangkasbitung
Jurusan
Tahun 2013-2014 2016-2017 2019-2020
Masuk-
Lulus

c. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

d. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

Jenis Institusi
No Tahun
Penghargaan Pemberi
1
2
3
 4

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 14 Desember 2021

Anggota 1

Tya Handayani
(J310200097)
 5

Lampiran 1.3 Biodata Anggota 2

a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ayundya Putri A W

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Fisioterapi
4 NIM J120200080
5 Tempat, Tanggal Lahir Sukoharjo, 18 Desember 2001
6 E-mail Ayuputri1812@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082319601072

b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SD MCT 3 SMPN 1 SMAN 3
Rangkasbitung Rangkasbitung
Jurusan
Tahun Masuk- 2013-2014 2016-2017 2019-2020
Lulus

c. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3

d. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

Jenis Institusi
No Tahun
Penghargaan Pemberi
1
 6

2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 14 Desember 2021

Ketua Tim

Ayundya Putri A W
(J120200080)
 7

Lampiran 1.4 Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama lengkap (dengan Pramudya Kurnia, STP, M.Agr
gelar)
2 Jenis kelamin Laki-laki
3 Program studi Ilmu Gizi
4 NIP/NIDN 959/0619017801
5 Tempat dan tanggal lahir Yogyakarta, 19 Januari 1978
6 Alamat e-mail pk212@ums.ac.id
7 Nomor telepon/HP 0817467840

B. Riwayat Pendidikan
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Program Pendidikan (diploma, Jurusan/
Tahun
sarjana, magister, spesialis dan Perguruan Tinggi Program
Lulus
doktor) Studi
2001 Sarjana Universitas Gadjah Mada Teknologi
Yogyakarta Industri
Pertanian
2007 (Master) Magister The University of Agribusiness
Queensland

C. Rekan Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Kimia Wajib 3
 8

2 Ekonomi Pangan dan Gizi Wajib 2

3 Sanitasi Makanan Wajib 2
4 Kehalalan Pangan Wajib 2
5 Pangan Fungsional Pilihan 3

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Perilaku konsumen, Universitas 2016
pengetahuan gizi, dan Muhammadiyah
penggunaan informasi nilai Surakarta
gizi pada minuman ringan
kemasan oleh mahasiswa di
surakarta
2 Aktivitas Antioksidan Universitas 2018
Bakpia Ubi Jalar Ungu Muhammadiyah
Dengan Preparasi Adonan Surakarta
Pada Berbagai Level
Keasaman
3 Persepsi Konsumen Universitas 2020
Tentang Beras Organik Di Muhammadiyah
Kota Surakarta Surakarta

Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1 Pendidikan Sarapan sehat Universitas 2017
“sarapan sehat dan jajanan Muhammadiyah
aman menuju generasi sehat Surakarta
berprestasi”
2 PPDM Pengembangan Universitas 2018
Sentra Olahan Tepung Muhammadiyah
Sayuran di Desa Sindon Surakarta
Kecamatan Ngemplak
Boyolali
3 Pendidikan Gizi Pada Ibu Universitas 2020
Hamil Dan Balita Di Muhammadiyah
Kecamatan Kerjo Kabupaten Surakarta
Karanganyar
4 Penyuluhan Persyaratan Universitas 2021
Higiene Sanitasi Tempat Muhammadiyah
Penyelenggaraan Makanan Surakarta
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
 9

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dealam pengajuan PKM-PM.

Surakarta, 14-12-2021
Dosen Pendamping
(*Asli Tanda tangan basah)

(Pramudya Kurnia, STP, M.Agr)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini : Obj100

Nama : Ama Arum Kusuma

NIM : J310200116
Program Studi : Ilmu Gizi
Fakultas : Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul

Pemenuhan Makanan Bergizi Dengan Telur Untuk Cegah Stunting Di Desa
Gatak Kabupaten Sukoharjo yang diusulkan untuk tahun anggaran …. Adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
 10

Yang menyatakan,

Materai senilai Rp.10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM

Lampiran 5. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertanda di bawah ini :
Nama : Suwarjo, S.Sos.
Pimpinan Mitra : Kepala Desa
Bidang Kegiatan :Pembukaan Kegiatan dan Penyelenggaraan
Penyuluhan Pencegahan Stunting Dengan Satu
Butir Telur Setiap Hari Di Desa Blimbing
Sukoharjo
Alamat : Blimbing RT 01 RW 06 Gatak Sukoharjo Jawa
Tengah
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Berkerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul : Pemenuhan
Makanan Bergizi Dengan Telur Untuk Cegah Stunting Di Desa Gatak Kabupaten
Sukoharjo.
Nama Ketua Tim
Pengusul : Ama Arum Kusuma
Nomor Induk Mahasiswa : J310200116
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping : Pramudya Kurnia, STP, M.Agr
 11

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa diantara
pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kota,tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Tangan tangan (asli TT basah*)

(Nama Pemimpin Mitra)