LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
BIODATA KETUA TIM
1 Nama Lengkap Marta Ajie Satria
2 Jenis Kelamin Laki - Laki
3 Program Studi Manajemen
4 NPM 18.1.02.02.0014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nganjuk, 14september 1999
6 Alamat E-mail martasatria99@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 082140645321

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Pengharaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

D. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA/SMK
Nama Institusi SDN Sambirejo 2 SMPN 3 Nganjuk SMAN 1 Nganjuk
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2006-2012 2012-2015 2015-2018
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikan biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kediri, 13 Desember 2019
Ketua Tim

(Marta Ajie Satria)

8
A. Identitas Diri
BIODATA ANGGOTA 1
1 Nama Lengkap Anisha Wahyu NingTiyas
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen
4 NPM 18.1.02.02.0028
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nganjuk, 4 Maret 2000
6 Alamat E-mail anishawahyu17@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 081615471794

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Pengharaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

D. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA/SMK
Nama Institusi SDN Trayang 1 Smpn 5 kertosono SMAN 1
Patianrowo
Jurusan - - IPS
Tahun Masuk - 2006-2012 2012-2015 2015-2018
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikan biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kediri, 13 Desember 2019
Anggota Tim

(Anisha Wahyu NingTiyas)

9
A. Identitas Diri
BIODATA ANGGOTA 2
1 Nama Lengkap Lia Siti Fatimah Azzaroh
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen
4 NPM 18.1.02.02.0222
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 16 Oktober 1999
6 Alamat E-mail liasitifatimaha@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 085755348698

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Pengharaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

D. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA/SMK
Nama Institusi MI Subulussalam MTsN Purwoasri SMAN 1
Blawe PLEMAHAN

Jurusan - -
Tahun Masuk - 2005 – 2011 2011 – 2014 2014 – 2017
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikan biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kediri, 13 Desember 2019
Anggota Tim

(Lia Siti Fatimah Azzaroh)

A. Identitas Diri

10
BIODATA ANGGOTA 3
1 Nama Lengkap Laili Shoimah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen
4 NPM 18.1.02.02.0227
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nganjuk, 27 Agustus 1998
6 Alamat E-mail nganjuklaily@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 085756968966

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Pengharaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

D. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA/SMK
Nama Institusi SDN Dadapan 1 MTsN 2 nganjuk SMAN 1
ngeronggot
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2006 – 2012 2012 - 2015 2015 – 2018
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikan biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kediri, 13 Desember 2019
Anggota Tim

(Laili shoimah)

A. Identitas Diri

11
BIODATA ANGGOTA 4
1 Nama Lengkap Jetty Purbaningrum Puspitarini
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen
4 NPM 18.1.02.02.0228
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 13 Desember 1999
6 Alamat E-mail jepuspitarini@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 082142184906

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Pengharaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

D. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA/SMK
Nama Institusi SDN SMP SMA
BANJARAN 1 PAWYATAN PAWYATAN
KEDIRI DAHA 1 KEDIRI DAHA KEDIRI
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2006 - 2012 2012 - 2015 2015 - 2018
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikan biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kediri, 13 Desember 2019
Anggota Tim

(Jetty Purbaningrum Puspitarini)

12
 A. Identitas Diri
BIODATA ANGGOTA 5
1 Nama Lengkap Siti Asmaul Chusna
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen
4 NPM 19.1.02.02.0250
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nganjuk, 17 Juni 2000
6 Alamat E-mail sitiasmaulchusna17@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 08165413422

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Pengharaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

D. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA/SMK
Nama Institusi SDN Pacekulon 1 SMPN 1 Pace SMAN 2 Nganjuk
Jurusan - - IPS
Tahun Masuk - 2006 - 2012 2012 - 2015 2015 - 2018
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikan biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kediri, 13 Desember 2019
Anggota Tim

(Siti Asmaul Chusna)

13
Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Bahan Habis Pakai

No Bahan Habis Pakai Jumlah Harga Harga Total

(satuan) Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras 5 kg 10.000 50.000
2 Daging ayam 3kg 30.000 90.000
3 Udang 1kg 60.000 60.000
4 Cabe rawit 1,5kg 25.000 37.500
5 Cabe hijau 1kg 20.000 20.000
6 Bawang merah 1,5kg 25.000 37.500
7 Bawang putih 1,5kg 22.000 33.000
8 Garam 1 bungkus 5.000 5.000
9 Gula 1kg 12.000 12.000
10 Kecap 1 botol 32.000 32.000
. (625ml)
11 Saos tiram 1 botol 10.000 10.000
(135ml)
12 Lada hitam 1 cup 21.000 21.000
13 Daun jeruk 0,5kg 25.000 12.500
14 Jeruk nipis 0,5kg 30.000 15.000
15 Minyak goreng 1 Liter 15.000 15.000
16 Kertas nasi 0,5 box 20.000 10.000
17 Gas LPG 1 buah 18.000 18.000
19 Kentang 1 kg 16.000 16.000
20 Wortel 1kg 10.000 10.000
21 Cumi 1kg 50.000 50.000
Sub total 554.500

2. Peralatan Penunjang

No Peralatan Penunjang Jumlah Harga Harga Total

(Satuan) Satuan (Rp) (Rp)
1 Tabung gas LPG 1buah 150.000 150.000
2 Kompor gas 1buah 450.000 450.000
3 Wajan 3buah 45.000 135.000
4 Spatula 3buah 15.000 45.000
5 Telenan 2buah 8.000 16.000
6 Pisau 3buah 10.000 30.000
7 Panci 4buah 30.000 120.000
8 Baskom kecil 4buah 5.000 20.000
9 Baskom besar 4buah 10.000 40.000
10 Cetakan nasi 5buah 7.000 35.000
11 Centong nasi 5buah 5.000 25.000
12 Rice cooker 1buah 300.000 300.000
13 Sendok 5buah 3.000 15.000

14
 14 Dandang 3buah 75.000 225.000
Sub Total 1.606.000

3. Perjalanan

No Perjalanan Jumlah Harga Harga Total

(Satuan) Satuan (Rp) (Rp)
1 Keperluan pembelian 2 liter 8.000 16.000
bahan baku
2 Keperluan pembelian 3 liter 8.000 24.000
alat penunjang
Sub Total 40.000

4. Lain-lain

No Justifikasi pemakaian Jumlah Harga satuan Harga total

satuan (Rp) (Rp)
1 Brosur 250 lembar 200 50.000
2 Sablon kertas nasi 50 lembar 1.000 50.000
3 Biaya pembelian paket Unlimited 75.000 75.000
data
Sub Total 175.000
Total 1+2+3+4 2.375.500

15
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan Dan Pembagian Tugas
Alokasi
Program Bidang Waktu Uraian
No Nama/NPM
Studi Ilmu (Jam/Min Tugas
ggu)
14
Marta Ajie Satria
1 Manajemen Ekonomi Jam/Semi Promosi
(18.1.02.02.0014)
nggu
2 Siti Asmaul Chusna Manajemen Ekonomi 14 Packing
(19.1.02.02.0250) Jam/Semi
nggu
3 Anisha Wahyu Manajemen Ekonomi 14 Masak
NingTiyas Jam/Semi
(18.1.02.02.0028) nggu
4 Lia Siti Fatimah Manajemen Ekonomi 14 Kurir
Azzaroh Jam/Semi
(18.1.02.02.0222) nggu
Laili Shoimah
(18.1.02.02.0227)
5 Jetty Purbaningrum Manajemen Ekonomi 14 Masak
Puspitarini Jam/Semi
(18.1.02.02.0228) nggu

16
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Marta Ajie Satria
NPM : 18.1.02.02.0014
Program Studi : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judulNgemils yuk
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dosen Pendamping Kota, Tgl bukan thn

Yang Menyatakan

MATERAI

(NAMA DOSEN) (Marta Ajie Satria)

NIDN/NIDK 18.1.02.02.0014

17