1

BIODATA KETUA KELOMPOK

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor telepon

B. Kegiatan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan
Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, tgl bulan tahun

Ketua Tim

(Nama)
 2

BIODATA ANGGOTA 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor telepon

B. Kegiatan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan
Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun

Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, tgl bulan tahun

Anggota Tim

(Nama)
 3

BIODATA ANGGOTA 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor telepon

B. Kegiatan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan
Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, tgl bulan tahun

Anggota Tim

(nama)
 4

BIODATA DOSEN DAPLOK

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor telepon
B. Riwayat Pendidikan
No SD SMP SMA
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – GT.

Lampung Selatan, tgl bulan tahun

Daplok

(Nama)
 5

BIODATA DOSEN MENTOR

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor telepon
B. Riwayat Pendidikan
No SD SMP SMA
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – GT.

Lampung Selatan, tgl bulan tahun

Mentor

(Nama)
 6

Susunan Organisasi Tim dan Pemabagian Tugas

No Nama / NIM Program Studi Bidang Alokasi Uraian Tugas

Ilmu Waktu (jam /
minggu)
1
2
3
 7

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Gagasan Tertulis saya dengan judul
Sel Surya dari Kulit Pisang Ateng yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020
adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar –
benarnya.

Lampung Selatan, 07 November 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Daplok Kelompok ..

(Dr. Eng. Feerzet Achmad S.T., M.T) (M. Rafi Imani Hansa)
NIP. 1975041720171091 NIM. 119130107