1

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

1. Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 No Telepon / HP
Wahyu Restu Pamuji
Laki-Laki
Teknik Informatika
201951257
Jepara, 24 Juli 2001
Wahyurestup1@gmail.com
081392318258

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
7 Februari 2021,
1 Musyawarah Kerja Formi Panitia
UMK

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Pesantren Udacoding Udacoding 2021

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Jepara, 14-02-2022
Ketua,

Wahyu Restu Pamuji

NIM. 201951257
 2

2. Anggota Tim 1
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Verry Budi Hartanto
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat Email
7. No Telepon / HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim,

(Nama Tidak boleh disingkat)

NIM. 201951526
 3

3. Anggota Tim 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ali Fahrial Anwar
2 Jenis Kelamin Laki – Laki
3 Program Studi Teknik Informatika
4 NIM 201951256
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pati, 07 April 2001
6 Alamat Email alifahrialanwar@gmail.com
7 No Telepon / HP 085641739560

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Pati, 15 Februari 2022

Anggota Tim,

( Ali Fahrial Anwar )

NIM. 201951256
 4

4. Anggota Tim 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sholahudin Al-Azizi
2 Jenis Kelamin Laki - Laki
3 Program Studi Manajemen
4 NIM 201911523
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kudus,15 Maret 2001
6 Alamat Email azizipdr@gmail.com
7 No Telepon / HP 085879245748

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kudus, 14 Februari 2022

Anggota Tim,

Sholohuddin Al Azizi
201911523
 5

5. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomot Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk –
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3

Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
1
2
3

Pengabdian Kepada Masyarakat

Penyandang
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Tahun
Dana
1
2
3
 6

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping,

Tanda tangan (asli TT

Basah)
(Nama Lengkap)
NIDN.
 7

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Restu Pamuji
NIM : 201951257
Program Studi : Teknik Informatika
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul “Smart
Village Sebagai Pelatihan Jurnalistik Digital Bagi Remaja Desa Pladen Kabupaten
Kudus” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Jepara, 14-02-2022
Yang menyatakan,

Wahyu Restu Pamuji

NIM. 201951257
 8

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandantangan dibawah ini,

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul “Smart Village
Sebagai Pelatihan Jurnalistik Digital Bagi Remaja Desa Pladen Kabupaten
Kudus”

Nama Ketua Tim Pengusul : Wahyu Restu Pamuji

Nomor Induk Mahasiswa : 201951257
Program Studi : Teknik Informatika
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Muria Kudus

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya..

Kudus, 15-02-2022
Yang menyatakan,

Tanda tangan dan Cap

(Nama Pimpinan Mitra )