Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
Frilly Valencia Para`pak
Perempuan
S1. Pendidikan Dokter Hewan
19820016
Sanggata, 07 Agustus 2000
frillyvalencia@gmail.com
083160657660

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Dewan Perwakilan Anggota Komisi 2 2020/2021
Mahasiswa
2 Dewan Perwakilan Ketua Umum 2021/2022
Mahasiswa

3 - - -

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Surabaya, 28-Maret-2022
Ketua

(Frilly Valencia Para`pak)

 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
Monika Anita Putri
Perempuan
S1. Pendidikan Dokter Hewan
19820080
Magelang, 29 Agustus 2001
monikaanita00@gmail.com
0895343282471

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Badan Eksekutif Anggota 2019-Sekarang
Mahasiswa
2 UKM Badan Kerohanian
Katolik

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Surabaya, 28-Maret-2022
Anggota Tim

(Monika Anita)
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
Dexa Ramadhani
Laki-laki / Perempuan
S1. Pendidikan Dokter Hewan
21820086
Banyuasin, 14 November 2003
ramadhanidexa6@gmail.com
085764403630

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 IMAKAHI Badan Pengawas Cabang 2022/2023
2 - - -
-

3 - - -

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Juara favorit infografis VSE Universitas Nusa Cendana 2021
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Surabaya, 28-Maret-2022
Anggota Tim

(Dexa Ramadhani)
 Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks
1
2

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Tahun
Dana
1
2

Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Tahun
Dana
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodat ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

 (Nama Lengkap)
Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan
(contoh)
No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total
(Rp) (Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 60%)
Cangkul/sabit/gunting
Bahan kimia lab/bahan logam/kayu dan
sejenisnya
Pakaian tari/kanvas dan cat
Bibit tanaman/simplisia/pupuk
Alat ukir/alat lukis
Suku cadang/microcontroller/sensor/kit
Bahan lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
2 Belanja Sewa (maks. 15%)
Sewa gedung/alat
Sewa server/hosting/domain/SSL/akses jurnal
Sewa lab. (termasuk penggunaan alat lab)
Sewa lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal (maks. 30 %)
Kegiatan penyiapan bahan
Kegiatan pendampingan
Kegiatan lainnya sesuai program PKM
SUB
TOTAL
4 Lain-lain (maks. 15 %)
Protokol kesehatan (masker, sanitizer, dll)
Jasa layanan instrumentasi
Jasa bengkel/uji coba
Percetakan produk
ATK lainnya
Lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
GRAND TOTAL

Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan

Pembagian Tugas
Program Bidang Alokasi Waktu
NO Uraian Tug
Nama/Nim Studi Ilmu (jam/minggu)
1
2
3
 Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Frilly Valencia Para`pak
Nomor Induk Mahasiswa : 19820016
Program Studi : S1. Pendidikan Dokter Hewan
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RE saya dengan judul
....................... yang diusulkan untuk tahun anggaran ........ adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Surabaya, 28-Maret-2022
Yang menyatakan,

(Frilly Valencia Para`pak)

NIM.19820016