LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

1. Biodata Ketua tim
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mohammad Minan Bashori Ridwan
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan
4 NIM 1503618004
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi 05 april 2000
6 Alamat E-mail m.minan32@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 089636696474

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Jakarta, 11 Desember 2020
Pengusul

( Mohammad Minan Bashori Ridwan)

7
2. Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Thofan Agung Wibowo
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan
4 NIM 5415131711
5 Tempat dan Tanggal Lahir Magelang, 11 Januari 1995
6 Alamat E-mail thopanlampard@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082113678827

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Seminar Enterpreneur Ketua Pelaksana UNJ 2015
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-GT.
Jakarta, 11 Desember 2020
Pengusul

(Thofan Agung Wibowo)

8
 3. Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Amara Hudaya Salsabila
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan
4 NIM 1503619051
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 20 Oktober 2001
6 Alamat E-mail amarahudayas@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087770173794

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan
1 PKKMB Fakultas Teknik
Universitas Negeri Jakarta
2 PKMP Rumpun Sipil 2019
3 PKMP Rumpun Sipil 2020
Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
Peserta UNJ, 17-30 Agustus 2019
Peserta Puncak, 25-27 Oktober 2019
Panitia : staff acara Zoom meeting, 7-8
November 2020

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-GT.

Jakarta, 11 Desember 2020

Pengusul

(Amara Hudaya Salsabila)

4. Biodata Dosen Pendamping

9
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) M. Agphin Ramadhan, M. Pd
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi
4 NIP/NIDN 19900416 201903 1 010
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail agphin.ramadhan@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 08978977969

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Jakarta, 11 Desember 2020
Dosen Pendamping

(M. Agphin Ramadhan, M. Pd)

10
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penelitian dan Pembagian Tugas
AlokasiWaktu
Program Bidang
No Nama /NIM (jam/minggu) UraianTugas
Studi Ilmu
1. Membentuk tim
pengumpulan
limbah filter
puntung rokok
Mohammad 2. Menentukan ruang
Pendidikan
Minan Bashori lingkup
1 Teknik Teknik Sipil 4 jam / Minggu
Ridwan/15036 pengumpulan
Bangunan
18004 limbah
3. Menentukan ruang
lingkup
pengumpulan
limbah
1. Membuat
perencanaan
sebelum
melakukan survei
Thofan Agung Pendidikan
lokasi
2 Wibowo/54151 Teknik Teknik Sipil 4 jam / Minggu
pengumpulan
31711 Bangunan
limbah
2. Melakukan survei
lapangan

1. Membuat laporan
harian
Amara Hudaya Pendidikan 2. Memantau dan
3 Salsabila/1503 Teknik Teknik Sipil 4 jam / Minggu meninjau ulang
619051 Bangunan rencana
pengelolaan
limbah

11
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP FAKULTAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Minan Bashori Ridwan

NIM : 1503618004
Program Studi : Pendidikan Teknik Bangunan
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-GT saya dengan judul proposal
PEMANFAATAN LIMBAH FILTER PUNTUNG ROKOK SEBAGAI BAHAN
BANGUNAN diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 11 Desember 2020

Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000

(M. Agphin Ramadhan, M. (M. Minan Bashori Ridwan)

Pd) NIDN. 19900416 201903 NIM.1503618004
1 010

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Negeri Jakarta,

(Nama Lengkap)
NIP

12
13