DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.....................................................................................................i
BAB 1. PENDAHULUAN ..............................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA ....................................
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...............................................
4.1 ANGGARAN BIAYA ..........................................................................
4.2 JADWAL KEGIATAN .........................................................................
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
LAMPIRAN .....................................................................................................
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing..................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas ....
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ..........................................

i
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

 3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana
Belmawa
1 Bahan habis pakai Perguruan Tinggi
Instansi Lain
Belmawa
2 Sewa dan Jasa Perguruan Tinggi
Instansi Lain
Belmawa
3 Transportasi Perguruan Tinggi
Instansi Lain
Belmawa
4 Lain-lain Perguruan Tinggi
Instansi Lain
Jumlah

Belmawa
Perguruan Tinggi
Rekap Sumber Dana
Instansi Lain
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan Penanggung Jawab
1 2 3 4
1

DAFTAR PUSTAKA
 5

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

 6

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan Tempat
No Jenis Kegiatan
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salh satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K

Kota, tanggal- bulan – tahun

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM

Biodata Anggota 1
 7

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan Tempat
No Jenis Kegiatan
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salh satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K

Kota, tanggal- bulan – tahun

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM

Biodata Anggota 2
 8

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan Tempat
No Jenis Kegiatan
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salh satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K

Kota, tanggal- bulan – tahun

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM

Biodata Dosen Pembimbing

 9

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Darma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata di jumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K

Kota, tanggal- bulan – tahun

Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

 10

(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan (Contoh)

Total
No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp)
(Rp)
1 Belanja Bahan
 11

SUB TOTAL
2 Belanja Sewa

SUB TOTAL
3 Transportasi Lokal

SUB TOTAL
4 Lain-lain

SUB TOTAL
GRAND TOTAL
GRAND TOTAL (Terbilang ……….)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksanaan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Uraian
No Nama/NIM Waktu
Studi Ilmu Tugas
(jam/minggu)
1
2
3
 12

Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT ERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : ……………………………………………….
Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………….
 13

Program Studi : ……………………………………………….

Nama Dosen Pembimbing : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya denga judul ………. yang
diusulkan dengan tahun anggaran ………. adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh Lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah di terima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Kota, tanggal- bulan – tahun

Yang Menyatakan

Materai Senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)