PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<JUDUL MAKSIMUM 12 KATA>

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh:
<Nama lengkap Ketua; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama lengkap Anggota 1; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan>

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

SALATIGA
TAHUN
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan :

2. Bidang Kegiatan : PKM-K

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ....... Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp.
b. Sumber lain (sebutkan.......) : Rp. ......... (maksimum 50% nilai a)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ............. Bulan

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Ketua Pelaksana Kegiatan,
Jurusan/Departemen/Program Studi/Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

(_____________________) (___________________)
NIP/NIK. NIM.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/Direktur Dosen Pendamping,

Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi,

CAP

(_____________________) (___________________)
NIP/NIK. NIDN/NIDK.

ii
DAFTAR ISI

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel X. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-K

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan Yang Diperlukan

2 Bahan Habis Pakai

3 Perjalanan

4 Lain-lain

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 ...................
4 ...................
5 ...................
6 Kegiatan ke-n
 2

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping
Lampiran 1.1 Biodata Ketua

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B.Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim

( Nama Lengkap )
 3

Lampiran 1.2 Biodata Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B.Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

( Nama Lengkap )
 4

Lampiran 1.3 Biodata Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B.Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

( Nama Lengkap )
 5

Lampiran 1.4 Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dg gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
 6

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

( Nama Lengkap )

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

 7

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- xxx
- xxx
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- xxx
- xxx
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- xxx
- xxx
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- xxx
- xxx
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ----------------)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 8

Program Bidang Alokasi Waktu Uraian

No Nama/NIM
Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas
1
2
3

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

 9

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

Jl. Diponegoro 52 - 60 Salatiga
Telp. (0298) 321212 (Hunting)
Jawa Tengah 50711 - Indonesia

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan

judul .............................................................................................................. yang
diusulkan untuk tahun anggaran .......................... adalah asli karya kami dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Meterai Rp.6000

CAP
(_____________________) (____________________)
NIP/NIK. NIM.