1

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Bahan/Perlengkapan habis pakai

a.poto copy Rp.20.000

b.biaya perjalanan Rp.1.800.000

2 Paket data Rp.50.000
3 Penyimpanan data
4 Lain-lain Rp.300.000
Jumlah Rp.2.170.000
4.2 Jadwal Kegiatan
Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan
Bulan
Person
No Jenis Kegiatan
oktobe Penanggung-jawab
september november
r
1 Persiapan anggota 
dan stuktur kegiatan
2 perancangan 
kegiatan
3 Pembuatan proposal 
 3

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telpon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Padang, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 4

Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telpon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Padang, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 5

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telpon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-
Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
 6

Padang, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 7

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga
Jenis Pengeluaran Volume Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
1 Bahan/Perlengkapan yang
. diperlukan
a. Cangkul
b. Sabit
c. Gunting rumput
Bahan-bahan kebutuhan
protocol kesehatan
(masker, snitizer, rapid test,
d. dll)
e. …
SUB TOTAL (Rp)
2 Harga
Paket Data Volume Nilai (Rp)
. Satuan (Rp)
a. Data 50 GB
b. Paket bicara
c. …
SUB TOTAL (Rp)
3 Harga
Penyimpanan data Volume Nilai (Rp)
. Satuan (Rp)
a.
Seagate expansion 500GB
b.  …
SUB TOTAL (Rp)
4 Harga
Lain-lain Volume Nilai (Rp)
. Satuan (Rp)
…
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang …....................)
 8

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian
Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas
1
2
3
 9

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan

judul……………..yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Padang, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah)

(Nama Lengkap)
NIM.
 10

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesedian dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul :
……………………..
Nama Ketua Tim Pengusul :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya..

Padang, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Tanda tangan (asli TT basah)

(Nama Pimpinan Mitra)

 11

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra