PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
“......”

BIDANG KEGIATAN
PKM KARSA CIPTA

DISUSUN OLEH :
Muhammad Ichsan Asy’ari 5200611181 / 2020

UNIVERSITAS TEKNOLOGI YOGYAKARTA

YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP
f. Alamat Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 1 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Ketua Program Studi
(_________________________)
NIP.
Wakil Rektor Bidang
Kemahasiswaan
(_________________________)
NIP.
: Muhammad Ichsan Asy’ari
: 5200611181
: Teknik Industri
: Universitas Teknologi Yogyakarta
: Wates Lor RT 07 RW02,Jatibatur,Gemolong,
Sragen, Jawa Tengah.
085325151230
: mikhsanasyari@gmail.com
: Cahyo Dito Saputro,ST.,MT
:
:
: Rp. …..
: Rp. …..
: … (angka) bulan
Yogyakarta, … Mei 2021
Ketua Pelaksana Kegiatan
(_________________________)
NIP.
Dosen Pembimbing
( Cahyo Dito Saputro,ST.,MT )
NIP.
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG MASALAH

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.3 TUJUAN
1.4 LUARAN
1.5 MANFAAT

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 SUB BAB 1

2.2 SUB BAB 2
2.3 SUB BAB 3
 BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1 SUB BAB 1

3.2 SUB BAB 2
3.3 SUB BAB 3

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

4.2 Jadwal Kegiatan
 DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Pelaksana dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Ichsan Asy’ari
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Teknik Industri
4 NIM 5200611181
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sragen, 02 Agustus 2002
6 E-mail mikhsanasyari@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085325151230

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Kegiatan Mahasiswa Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu
1.
2

D. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
.
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Yogyakarta, … Mei 2021

Pengusul,
 Nama Lengkap

Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Cahyo Dito Saputro,ST.,MT
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C. 1 Pendidikan Dan Pengajaran
No Nama Matakuliah Wajib/Pilihan SKS
.1
2

C.2 Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2

C.2 Pengabdiaan Kepada Masyarakat

No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
.1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Yogyakarta, … Mei 2021

 Dosen Pendamping,

Cahyo Dito Saputro,ST.,MT

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga Satuan
1. Perlengkapan Yang Diperlukan Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Suku Cadang dll      
Peralatan Penunjang      
........      
SUB TOTAL (Rp)  
Harga Satuan
2. Bahan Habis Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Bahan Habis 1      
Bahan Habis 2      
........      
SUB TOTAL (Rp)  
Harga Satuan
3. Perjalanan Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Perjalanan 1      
Perjalanan 2      
.........      
SUB TOTAL (Rp)  
Harga Satuan
4. Lain-lain Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Sewa 1      
Sewa 2      
.........      
SUB TOTAL (Rp)  
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)  
Terbilang

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
N Program Uraian
Nama/Nim Bidang Ilmu Waktu
o Studi Tugas
(Jam/Minggu)
1          
2          
3          
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Karsa Cipta saya dengan judul:
…………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………...........................
.
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Yogyakarta, … Mei 2021

Yang Menyatakan,

(Muhammad Ichsan Asy’ari)

NIM : 5200611181
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan