PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM (maks. 12 kata)

BIDANG KEGIATAN
PKM PENERAPAN IPTEK

Diusulkan oleh:
Nama Ketua; NIM; Tahun Angkatan
Nama Anggota; NIM; Tahun Angkatan
Nama Anggota; NIM; Tahun Angkatan
Nama Anggota; NIM; Tahun Angkatan
Nama Anggota; NIM; Tahun Angkatan
(3-5 mahasiswa, harus berbeda angkatan
tidak boleh ada nama yang disingkat, bila perlu bisa beda jurusan)

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG
2021
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM – PENERAPAN IPTEK

1. Judul Kegiatan : .............................................................

2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan No.Tel./HP
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No.Tel./HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemenristekdikti
b. Sumber Lain (sebutkan ....) : Rp. ...................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
.............................................................
: PKM - PI
: .........................
: .........................
: .........................
: Universitas Islam Sultan Agung
: .........................
: .........................
: ............ Orang
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: Rp. ...................
: ....... Bulan

Semarang, ..................... 2021

Menyetujui,
Ketua Program Studi Ketua Pelaksana Kegiatan,

(………………………..) (............................................)
NIK. …………………. NIM. ....................................

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Muhammad Qomarrudin, ST., M.Sc., Ph.D) (............................................)

NIK. 210600023 NIDN. ..................................

ii
 DAFTAR ISI

Lembar Sampul X
Lembar Pengesahan X
Daftar Isi X
Bab 1 - Pendahuluan X
Bab 2 – Tinjauan Pustaka X
Bab 3 – Metode Pelaksanaan X
Bab 4 – Biaya dan Jadwal Kegiatan X
4.1 Anggaran Biaya X
4.2 Jadwal Kegiatan X
Daftar Pustaka X
Lampiran-Lampiran X
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Serta Dosen Pembimbing X
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan X
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas X
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana X
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra X
Lampiran 6. Gambaran iptek yang Diterapkan X
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja X

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ungkapkan proses identifikasi masalah bersama mitra yang akan
diselesaikan. Upayakan untuk memperoleh persoalan prioritas mitra yang
dipindai mulai dari aspek hulu sampai dengan hilirnya. PKM-PI disarankan
hanya fokus pada satu persoalan prioritas baik dari aspek teknologi maupun
sosial humaniora. Pada kedua aspek itupun cukup satu persoalan prioritas
mitra yang ditangani, apakah bagian hulu, proses dan hilirnyaUraikan
secara kuantitatif potret, profil dan kondisi/kinerja mitra yang akan dilibatkan
dalam kegiatan PKM-PI. Selain itu,uraikan pula kondisi dan potensi wilayah
dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan
kegiatan yang akan dilakukan.
Jelaskan pada aspek mana bantuan ilmu dan teknologi yang ditawarkan
diyakini akan mampu meningkatkan nilai tambah bagi mitra, misalnya
peningkatan mutu produk, perbaikan proses produksi, pengolahan limbah,
sistem jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang
mencakup perbaikan kualitas pola interaksi SDM, pemasaran, pembukuan
atau status usaha.

1.2 Rumusan Masalah

Silahkan tuliskan apa saja rumusan masalah dari PKM yang dilakukan.

1.3 Tujuan
Silahkan tuliskan apa saja tujuan dari PKM ini. Sebaiknya menggunakan
point-point saja.
1. .......................... ?
2. .......................... ?

1.4 Target Luaran

Silahkan dituliskan dengan output dari kegiatan PKM ini yang akan
dicapai. Bisa berupa model desain, piranti lunak, jasa, Artikel Ilmiah (Jurnal)
atau Hak kekayaan intelektual (HKI) hingga paten.
1.5 Manfaat
Silahkan tuliskan penjelasan manfaat PKM ini bagi mitra.
 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Uraikan secara ilmiah semua hal yang relevan dengan persoalan atau
kebutuhan prioritas mitra yang akan diselesaikan dengan solusi yang
ditawarkan. Pada tinjauan pustaka ini hendaknya memuat kajian teori dari
tantangan intelektual yang mendukung solusi yang ditawarkan kepada mitra.
Solusi yang ditawarkan dapat berupa karya orisinil dan dapat juga berupa karya
tiruan dari pihak lain. Jika solusinya sudah pernah dipublikasikan pihak lain, agar
diungkapkan.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini, uraikan secara lengkap mengenai teknik/cara penerapan iptek,
yaitu:
1. Rancangan mengenai ilmu pengetahuan, teknologi atau seni yang
digunakan sebagai solusi yang akan dituangkan dalam bentuk buku
pedoman aplikasi iptek.
2. Rancangan implementasi ilmu pengetahuan, teknologi, atau seni di mitra
usaha (dilaksanakan secara daring dan didokumentasikan dalam bentuk
video hasil rekaman saat acara berlangsung, misalnya dari Zoom,
Webex, Google Meet, dll). Implementasi kegiatan PKM-PI dapat berupa
produk riel yang pembuatan atau pengadaannya harus dilakukan oleh
pihak ketiga disertai dengan penerapan protocol kesehatan yang ketat.
3. Rancangan keberlanjutan usaha mitra yang diawali dengan rancangan
evaluasi hasil kegiatan.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Rekomendasi pengalokasian dan penggunaan dana PKM-PI adalah sebagai
berikut:

1. Pembelian kuota internet untuk perencanaan dan koordinasi pelaksanaan

program.
2. Rujukan publikasi ilmiah utama yang didapatkan secara berbayar.
3. Jasa pihak ketiga untuk pembuatan produk nyata (Tidak lebih dari 30%
dari dana yang diusulkan).
4. Pembelian bahan-bahan pembuatan produk nyata.
5. Kertas tidak lebih dari 2 rim, ATK sesuai kebutuhan.
6. Biaya pengiriman produk ke mitra.
7. Transport local jika diperlukan diusahakan seminimal mungkin (at cost).
8. Pengeluaran lain yang dianggap perlu dalam mendukung pelaksanaan
PKM-PI.
 3

Dengan memperhatikan proses pengelolaan PKM berbasis online, item biaya

yang tidak diperkenankan diusulkan dalam RAB PKM-PI adalah:

1. Honorarium untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3.

2. Konsumsi untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3.
3. Pembelian atau penyewaan perangkan berupa Komputer PC, Laptop,
Printer, Ponsel, Kamera, Handycam, sewa laboratorium, peralatan
laboratorium lainnya (jika sifatnya wajib agar besarannya tidak melebihi
Rp 1.500.000,-).
4. Penyusunan, penggandaan dan penjilidan laporan kemajuan, laporan akhir
(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy).
5. Perjalanan luar kota.

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan

disusun mengikuti format Tabel 4.1.

Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-PI

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Sewa dan jasa : pembuatan produk pihak ketiga, dll. ....................
Tidak lebih dari 30% dari dana yang diusulkan
2 Bahan habis pakai, contoh: kuota internet, ATK, ....................
kertas, dll.
3 Transportasi lokal ....................
4 Lain-lain, contoh: biaya bayar akses publikasi, dll. ....................
5 Jumlah
Anggaran dana harus 5.000.000 – 12.500.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disesuaikan dengan Tahap Kegiatan dan dibatasi selama 3
(tiga) bulan sampai 4 (empat) bulan. Jadwal disusun dalam bentuk bar chart
untuk rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan format pada
Lampiran 1 di Buku Pedoman.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun dengan harvad style berdasarkan sistem nama dan
tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber.
Daftar pustaka ditulis dengan jarak 1 spasi. Hanya pustaka yang dikutip dalam
proposal penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
 4

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

Lampiran 1.1 Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon / HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Semarang, ......................... 2021

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Lampiran 1.2 Biodata Dosen Pendamping

 5

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat email
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2

Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun
Msyarakat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Semarang, ......................... 2021

Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

 6

Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Sewa dan Jasa
Sewa software
Jasa Pembuatan Produk
dll
SUB TOTAL (Rp)
Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Kuota Internet
ATK
Bahan Pembuatan Produk Nyata
Bahan-bahan kebutuhan protokol
kesehatan (masker, sanitizer, rapid test,
dll)

SUB TOTAL (Rp)

Transportasi Lokal Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Akses Publikasi
dll
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ………………)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu Uraian
No Nama / NIM
Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

 7

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Jalan Raya Kaligawe Km.4 Semarang, 50112
Telp. (024) 6583584 (8sal) Fax (022) 2004985
Laman : www.unissula.ac.id - e-mail : informasi@unissula.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PI saya dengan judul

............................................................................................................................. .yang
diusulkan untuk tahun anggaran…… adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, .............................

Mengetahui,
Wakil Rektor III Yang menyatakan,
Bidang Kemahasiswaan Materai 10.000

Tanda tangan
(Muhammad Qomarrudin, ST., M.Sc., Ph.D) (Nama Ketua Tim)
NIK. 210600023 NIM. ....................
 8

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan

PKM Penerapan IPTEK (PKM-PI):

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEK pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, ................................
Yang menyatakan,

Materai 10.000
Tanda tangan & Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

 9

Lampiran 6. Gambaran iptek yang akan Diterapkan

Harus ada gambaran teknologi yang akan diterapkan kepada mitra, baik desain,
prototipe atau apapun yang menunjukkan teknologi tersebut.

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Harus ada denah atau lokasi dari mitra atau masyarakat yang menjadi
sasaran dari PKM ini. (dianjurkan tidak dari google map)