PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

TULISKAN JUDUL PKM ANDA DISINI MAKSIMAL 12 KATA

BIDANG KEGIATAN :
TULISKAN BIDANG PKM
(CONTOH PENULISAN : PKM KARSA CIPTA)

Diusulkan oleh :
Nama Ketua (NRP Ketua Tim) Angkatan 2020
Nama Anggota 1 (NRP Anggota) Angkatan 2020
Nama Anggota 2 (NRP Anggota) Angkatan 2020

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2020

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-BIDANG PKM

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NRP :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah/Telp/HP :
f. Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan :
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : (tidak wajib untuk kpp)
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan HP :
6. Biaya Kegiatan Total
Kemenristekdikti : (ditulis setelah selesai bab 4)
Sumber lain :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :

Menyetujui, (TTD TIDAK WAJIB Surabaya, (tuliskan tanggal)

UNTUK KPP)
Kepala Departemen (isi departemen anda) Ketua Pelaksana Kegiatan
ITS

(Nama Kadep) (Nama Ketua)

NIP. NRP.
Wakil Rektor Bidang Akademik dan Dosen Pendamping
Kemahasiswaan

(Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, M.T) (Nama Dosbing)

NIP. 1964 0405 199002 1 001 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ............................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................ii
KATA PENGANTAR ...........................................................................................iii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................v
DAFTAR TABEL .................................................................................................. v
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................
vi ABSTRAK
............................................................................................................vii BAB I
PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan ..............................................................................................
2
1.4 Luaran yang Diharapkan ...................................................................................3
1.5 Manfaat Penulisan .............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 4
2.1 Sub bab 1 ..................... .................................................................................... 4
2.2 Sub bab 2 ..................... .................................................................................... 5
BAB 3. METODOLOGI PENULISAN…………………………………………. 6
3.1 Diagram Alir ……..............……………….......................................................6
3.2 Penjelasan Detail Diagram Alir ………………………………………………7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN………………………………….. 9
4.1 Justifikasi Rencana Anggaran ……………………….…................................. 9
4.2 Rencana Jadwal Kegiatan ……......………………….…................................
10
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………....10

iii
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambar 1 ........................................................................................ 4
Gambar 2.2 Gambar 2 ......................................................... 4

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Anggaran Biaya ....................................................................................

10 Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Program
................................................ 10

iv
 5

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Latar belakang ditulis dari permasalahan umum ke permasalahan
khusus, lalu masuk ke inovasi atau solusi yang ditawarkan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang kami uraikan di atas, kami
mengangkat rumusan masalah sebagai berikut: (harus berupa pertanyaan
apa atau bagaimana)
1. Apa
2. Bagaimana
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan yang ingin dicapai dari pembuatan karya tulis ini
adalah:
1. Menjawab Rumusan Masalah No 1
2. Menjawab Rumusan Masalah No 2
1.4 Luaran yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan dari pelaksanaan program ini adalah terciptanya:

Daftar luaran :
PKM P: Artikel ilmiah yang akan dipublikasikan di seminar
nasional/internasional, atau Pengajuan paten
PKM K: Barang dan Jasa Komersial, Paten/Merk Dagang, Artikel
PKM M: Kegiatan program yang akan dilaksanakan pada masyarakat sasaran,
Perubahan nilai di masyarakat sasaran
PKM T: Model/desain alat/piranti lunak yang akan diaplikasikan ke mitra,
Artikel ilmiah
PKM KC: Sistem, Desain, Barang, Prototype, dan Artikel
1.5 Manfaat Program
1.5.1 Bagi akademisi (perguruan tinggi)
1.
1.5.2 Bagi masyarakat
1.
1.5.3 Bagi pemerintah
1.
 6

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA (untuk PKM P, KC, dan T)

PKM K: GAMBARAN UMUM USAHA
PKM M: GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2.1 Sub Bab 1
Penjelasan mengenai teori pendukung atau teori yang relevan dengan
penulisan PKM.

Gambar 2.1 Gambar 1

(Sumber : Nama Penulis, Tahun)
 7

BAB 3. METODE PELAKSANAAN (untuk PKM KC, T, M, K)

PKM P: METODE PENELITIAN
3.1 Diagram Alir
Berikut ini adalah diagram alir (flowchart) dari pengerjaan karya tulis ini:

Gambar 3.1. Diagram Alir Metodologi Penulisan Karya Tulis

3.2 Penjelasan Detail Diagram Alir
 8

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

a. Anggaran Biaya
Program Kreativitas Mahasiswa ini akan dilaksanakan sesuai dengan
anggaran biaya sebagai berikut:
Tabel 4.1 Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya
1 Peralatan Penunjang ditulis sesuai kebutuhan. Rp.
2 Bahan habis pakai ditulis sesuai kebutuhan. Rp.
3 Perjalanan Rp.
4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar,
Rp.
laporan, lainnya.
Jumlah Rp.
b. Jadwal Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa ini akan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal kegiatan sebagai berikut :
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Program (sesuaikan dengan METODE)
Bulan
No Keterangan I II III IV V
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengkajian
1 Masalah dan Studi
Literatur
Mempersiapkan
2
Alat dan Bahan
Membuat
3 rancangan desain
alat
Pembuatan
4
Prototype
5 Pengujian alat
Analisa Hasil dan
6
Kesimpulan
Pembuatan
7
Laporan Akhir
 9

DAFTAR PUSTAKA
Nama. Tahun. Judul. Kota: Penerbit (UNTUK BUKU)
Nama. Tahun. Judul. Penerbit Jurnal, Vol. XX No. YY (UNTUK JURNAL)
Nama Media. Tahun. Judul Berita. <URL:(masukkan link berita tanpa kurung),
diakses pada 17 Agustus 2019, jam 12:30. (UNTUK MEDIA MASSA)
 10

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 - - -
2 - - -
C. Penghargaan yang pernah diterima
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Karsa Cipta (PKM KC). (sesuaikan dengan bidang PKM anda)

Surabaya, Tanggal
Ketua

Tanda Tangan
(Nama Ketua)
 11

Biodata Anggota I
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
C. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Karsa Cipta (PKM KC). (sesuaikan dengan bidang PKM anda)
Surabaya, Tanggal
Anggota 1

(Nama Anggota)
 12

Biodata Anggota II
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 - - -
2 - - -
C. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Karsa Cipta (PKM KC). (sesuaikan dengan bidang PKM anda)

Surabaya, Tanggal
Anggota 2

(Nama Anggota 2)
 13

Biodata Dosen Pembimbing (TIDAK Wajib untuk KPP)

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIP/NIDN
5. Tempat Tanggal
Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi -
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-
Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
C.2 Penelitian
No. Judul Penyandang Tahu
Peneliti Dana n
1 an

C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian kepada Penyandang Tahun
Masyarakat Dana
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan
sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Program Kreativitas Mahasiswa Karsa Cipta (PKM-KC).
Surabaya, Tanggal
Dosen Pembimbing

Nama Dosen Pembimbing

 14

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Volume Harga Satuan
1. Jenis Perlengkapan Nilai (Rp)
(Rp)
Nama Alat 1 2 100.000 200.000
Nama Alat 2 1 500.000 500.000
SUB TOTAL (Rp) 700.000
2. Bahan Habis Harga Satuan
Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Nama Bahan 1 5 100.000 500.000
Nama Bahan 2 1 100.000 100.000
SUB TOTAL (Rp) 600.000
Harga Satuan
3. Perjalanan Volume Nilai (Rp)
(Rp)
20 L x 3
Bensin 8.000 480.000
Orang
Biaya komunikasi
seluler dan paket 3 50.000 150.000
data
SUB TOTAL (Rp) 630.000
Harga Satuan
4. Lain-lain Volume Nilai (Rp)
(Rp)
Proposal dan
1 300.000 300.000
Administrasi
Publikasi poster dl
1 200.000 200.000
Laporan Akhir
1 200.000 200.000
SUB TOTAL (Rp) 700.000
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 2.830.000,00
(Terbilang Dua Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
 15

Lampiran 3. Sususan Organisasi Tim Peneliti Dan Pembagian Tugas

Alokasi
Progra Bidang
No Nama/NRP Waktu(Jam/ Uraian Tugas
m Studi Ilmu
Minggu)
1 Nama Ketua / 1.
NRP Ketua

2 Nama Anggota 1.
1 /NRP
Anggota 1

3 Nama Anggota 1.
2 /NRP
Anggota 2
 16

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

(TIDAK WAJIB UNTUK KPP PKTI)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NRP :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-KC (sesuaikan dengan bidang anda)
saya dengan judul:
diusulkan untuk tahun anggaran 2020 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Surabaya, Tanggak
Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Akademikdan Yang menyatakan,
Kemahasiswaan

Ma

(Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, M.T) (Nama Ketua Tim )

NIP. 1964 0405 199002 1 001 NRP.
 17

Lampiran 5. (TIDAK WAJIB UNTUK KPP)

PKM KC : Gambaran Teknologi yang Akan Digunakan
PKM T : Lampiran 5 Pernyataan Mitra, Lampiran 6 Gambaran Teknologi,
Lampiran 7 Denah Detail Lokasi Mitra
PKM M : Lampiran 5 Pernyataan Mitra, Lampiran 6 Denah Detail Lokasi
Mitra