DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR............................................................................................iii
DAFTAR TABEL.................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Perumusan Masalah...................................................................................1
1.3 Tujuan........................................................................................................1
1.4 Luaran yang Diharapkan...........................................................................1
1.5 Manfaat......................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................3
2.1 <Isi Sendiri>..............................................................................................3
2.2 <Isi Sendiri>..............................................................................................3
BAB 3 METODE PELAKSANAAN....................................................................4
3.1 Tempat dan Waktu....................................................................................4
3.2 Langkah Perancangan dan Pembuatan......................................................4
3.3 Langkah Pelaksanaan................................................................................4
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN......................................................5
4.1 Anggaran Biaya.........................................................................................5
4.2 Jadwal Kegiatan........................................................................................6
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................8
LAMPIRAN-LAMPIRAN..................................................................................11
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping............11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.......................................................17
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas............19
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana................................................20
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.........................................21
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkan.................................22
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..................................................23
i
ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambar Penjelas 1

Gambar 2. Gambar Penjelas 2
Gambar 3. Gambar Penjelas dst.

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Tabel Tentang 1

Tabel 2. Tabel Tentang 2, dst.

iv
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

Pada bab ini, dituliskan identitas mitra program meliputi nama, alamat dan lokasi,
bidang usaha dan produk atau jasa yang dihasilkan. Lalu diungkapkan proses
identifikasi masalah yang sudah dilakukan oleh PKM-PI bersama mitra. Tim
PKMPI berinteraksi dan berkomunikasi dengan mitra program secara luring atau
daring dan mendokumentasikannya.
Mitra program haruslah secara Aktif dan mampu menggunakan media
Komunikasi dalam berinteraksisecara daring. Diupayakan untuk menangkap inti
permasalahan atau persoalan prioritas mitra yang diamati mulai dari aspek hulu
sampai dengan hilir. PKMPI disarankan hanya fokus pada satu persoalan prioritas,
baik dari aspek teknologi maupun sosial humaniora dan seni. Pada ketiga aspek
itu pun cukup satu persoalan prioritas mitra yang ditangani, apakah bagian hulu,
proses, atau hilirnya.
Pada Bab ini dijelaskan dan diuraikan permasalahan mitra, solusi yang ditawarkan
kepada mitra dan iptek yang diterapkan, kemudian rencana keberlanjutan program
yang akan dilaksanakan oleh Tim Pengusul setelah PKM-PI selesai.

1.1 Latar Belakang

Dalam Latar Belakang, hal yang perlu dibahas yakni:
 Topik permasalahan
 Permasalahan yang lebih spesifik
 Solusi yang pernah ditawarkan dan kelemahannya
 Solusi yang ditawarkan melalui penelitian

1.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka permasalahan yang muncul
dapat dirumuskan:
1. Dapat berupa kalimat tanya “apa”, “bagaimana”, dan “berapa”

1.3 Tujuan
[tujuan umumnya menjawab dari rumusan masalah]

1.4 Luaran yang Diharapkan

Luaran kegiatan PKM-PI yaitu Laporan Kemajuan, Laporan Akhir,
Buku pedoman mitra.
 2

1.5 Manfaat
Dalam bagian inti proposal (pendahuluan-daftar pustaka), format penulisannya yakni:
Halaman: maks. 10 halaman
Font: Times New Roman,
size: 12 pt,
Align : Justify (rata kiri dan kanan)
Spasi: 1,15 spasi
Keseluruhan Proposal disimpan dalam satu file format PDF dengan ukuran file
maksimum 5 MB dan diberi nama: namaketuapeneliti_namapt_PKMT.pdf
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Pada bagian ini diuraikan secara ilmiah semua hal yang relevan dengan
permasalahanatau kebutuhan prioritas mitra yang akan diselesaikan melalui solusi
yang ditawarkanPada tinjauan pustaka ini hendaknya memuat kajian teori dari
tantangan intelektual yangmendukung solusi yang ditawarkan kepada mitra
karena aspek yang diutamakan dalam
PKM-PI adalah ketepatan solusi iptek yang diberikan kepada mitra. Solusi
yangditawarkan dapat berupa karya orisinil dan dapat juga berupa karya dari
pihak lain yangcocok untuk pemecahan masalah mitra. Jika solusinya sudah
pernah dipublikasikan pihaklain, agar diungkapkan dengan jelas.

2.1 <Isi Sendiri>

2.2 <Isi Sendiri>

 4

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini diuraikan secara lengkap teknik/cara pelaksanaan program yang
diusulkan.
Bagian gagasan berisi uraian tentang:
1. Penetapan base-line kegiatan berdasarkan existing condition dari mitra;
2. Langkah-langkah dalam mengukur permasalahan atau kebutuhan mitra sebagai
sebagai latar belakang kegiatan yang dapat dijelaskan secara rinci dan sistematis;
3. Langkah-langkah strategis untuk merealisasikan gagasan sehingga dampak
positif
yang diharapkan bagi mitra dapat tercapai;
4. Rancangan untuk mengukur capaian kegiatan;
5. Solusi yang akan menjadi inti dari kegiatan yang diusulkan;
6. Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu mengimplementasikan
gagasan dan peran atau kontribusinya masing-masing..

3.1 Tempat dan Waktu

<isi>

3.2 Langkah Perancangan dan Pembuatan

<isi>

3.3 Langkah Pelaksanaan

<isi>
<isi>
 5

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

Rencana Anggaran Biaya yang tidak diperkenankan:

Honorarium, konsumsi, hadiah dan sejenisnya untuk tim, dosen pendamping,
narasumber, pemateri atau sejenisnya;
Sewa komputer PC, laptop, printer, ponsel, kamera, handycam,
tempat/ruangan/aula atau sejenis;
Pembelian alat/bahan lebih dari Rp. 1.000.000,00 per item;
Pembelian penyimpanan data (flashdisk, harddisk);
Pembelian kuota internet lebih dari Rp. 100.000,00 per bulan per tim;
Durasi sewa lisensi atau sejenis yang melebihi 6 bulan;
Penyusunan, penggandaan dan atau penjilidan laporan kemajuan, laporan akhir
(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy).

4.1 Anggaran Biaya

Penggunaan anggaran yang dibutuhkan untuk penelitian ini sebesar <Besar Total
Biaya>
Tabel .... . Ringkasan Anggaran Biaya PKM-PI

No. Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana (Rp)

1. Bahan habis pakai (contoh: Belmawa

ATK, kertas, bahan, dll) Perguruan Tinggi
maksimal 60% dari jumlah Instansi Lain (jika
dana yang diusulkan ada)
2. Sewa dan jasa (sewa/jasa Belmawa
alat; jasa pembuatan
produk pihak ketiga, dll), Perguruan Tinggi
maksimal 15% dari jumlah
dana yang diusulkan Instansi Lain (jika
ada)
3. Transportasi lokal Belmawa
maksimal 30% dari jumlah Perguruan Tinggi
dana yang diusulkan Instansi Lain (jika
ada)
 6

4. Lain-lain (contoh: biaya Belmawa

komunikasi, biaya bayar
akses publikasi, dll) Perguruan Tinggi
maksimal 15% dari jumlah
dana yang diusulkan Instansi Lain (jika
ada)
Jumlah

Belmawa
Perguruan Tinggi
Rekap Sumber Dana Instansi Lain (jika
ada)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel ....... . Jadwal Rencana Kegiatan

Bulan Penanggung-
Jenis
No 1 2 3 jawab
Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Perencanaan
1
kegiatan
2 Kegiataan 1
3 Kegiatan 2
4 Kegiatan
5 Dst.
6
7
Evaluasi
8
program
Penyusunan
9
Laporan
 7

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran
12 cetak normal. Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan. Daftar pustaka berisi informasi tentang sumber
pustaka yang telah dirujuk dalam tubuh tulisan. Setiap pustaka yang dirujuk dalam
naskah harus muncul dalam daftar pustaka, dan sebaliknya. Format perujukan
pustaka mengikuti Harvard style (nama belakang, tahun dan diurutkan berdasar
abjad). Daftar pustaka memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi
dan disusun urut abjad.

Sumber Penulisan Buku 

Penulis1, Penulis2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul Buku cetak miring. Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi. 
O’Brien, J.A. dan J.M.Marakas. 2011. Management Information Systems. Edisi
ke-10. McGraw-Hill. New York. USA. 
Sumber Penulisan Artikel atau Jurnal 
Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.
Judul artikel.Nama Jurnal cetak miring.Volume (Nomor):Halaman. 
Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning.
The Journal of Artistic and Creative Education. 6 (1):94-111. 
Sumber Penulisan Prosiding Seminar/Konferensi 
Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.
Judul artikel. Nama Konferensi (cetak miring).Tanggal, Bulan dan Tahun, Kota,
Negara. Halaman. 
Michael, R 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.
Proceeding on Tenth International Conference on Wirt-schafts
Informatik.16-18February 2011, Zurich, Swiss. pp.776-786. 
Sumber Penulisan Skripsi, Tesis, Disertasi 
Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi. Judul.
Skripsi,Tesis,atau Disertasi (dicetak miring). Universitas. 
Soegandhi 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa
Timur. Tesis. Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya. 
Sumber Penulisan Website 
Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun. Judul. Alamat Uniform
Resources Locator (URL). Tanggal diakses. 
Ahmed, S. dan A. Zlate 2012. Capital flows to emerging market economies: A
brave new world Hyperlink reference not valid. URL:
https://newworld/234/paper. Diakses tanggal 18 Juni 2013.
Undang-undang dan Peraturan
Nama Penulis. Tahun terbit. Judul dokumen yakni Undang-Undang atau Peraturan
Pemerintah. Keterangan Penerbitan. Penerbit. Tempat Penerbitan.
 8

Pemerintah Indonesia. 2017. Undang-Undang No 7 Tahun 2017 tentang

Pemilihan Umum. Lembaran Negara RI Tahun 2017, No 60. Sekretariat
Negara. Jakarta.
Mahkamah Konstitusi. 2008. Peraturan Mahkamah Konstitusi Pedoman Beracara
dalam Perselisihan Hasil Pemilu Kepala Daerah. PMK Nomor 15 Tahun
2008. Jakarta.
 Surat Kabar atau Media Cetak lainnya
Nama Penulis. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun terbit. Judul
tulisan. Tempat penerbitan: Nama Media. (tanggal, bulan, tahun), halaman ke-
berapa.
Linawati, S. 2012. Hikmah Kebijakan Para Pemimpin Baru. Jakarta: Media
Indonesia. (15 Maret 2012), hal 4 & 5.
Film atau Video
Nama Produsen Film atau Pembuat Video. Tahun terbit. Judul film atau video.
Tempat produsen. Nama produsen. Durasi film/video
Petrix, B. (Produser). 1992. On the Edge of The Forest. Hobart, Australia:
Tasmanian Film Corporation. 30 menit.
9
 10

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap {NAMAKETUA}
2 Jenis Kelamin {KELAMINKETUA}
3 Program Studi {PRODIKETUA}
4 NIM {NIMKETUA}
5 Tempat dan Tanggal Lahir {TEMPATKETUA}/{TGLLAHIRKETUA}
6 Alamat E-mail {EMAILKETUA}
7 Nomor Telepon/HP {HPKETUA}
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
2
3
4
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
2 Sendiri>>

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Yogyakarta, {TANGGAL}
Ketua

Tanda tangan (asli TT basah*)

{NAMAKETUA}
 11

Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap {NAMAANGGOTA1}
2 Jenis Kelamin {KELAMINANGGOTA1}
3 Program Studi {PRODIANGGOTA1}
4 NIM {NIMANGGOTA1}
5 Tempat dan Tanggal Lahir {TEMPATANGGOTA1}/
6 Alamat E-mail {EMAILANGGOTA1}
7 Nomor Telepon/HP {HPANGGOTA1}
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
2
3
4
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
2 Sendiri>>

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Yogyakarta, {TANGGAL}
Anggota 1

Tanda tangan (asli TT basah*)

{NAMAANGGOTA1}
 12

Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap {NAMAANGGOTA2}
2 Jenis Kelamin {KELAMINANGGOTA2}
3 Program Studi {PRODIANGGOTA2}
4 NIM {NIMANGGOTA2}
5 Tempat dan Tanggal Lahir {TEMPATANGGOTA2}/
6 Alamat E-mail {EMAILANGGOTA2}
{TGLLAHIRANGGOTA2}
7 Nomor Telepon/HP {HPANGGOTA2}
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
2
3
4
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
2 Sendiri>>

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Yogyakarta, {TANGGAL}
Anggota 2

Tanda tangan (asli TT basah*)

{NAMAANGGOTA2}
 13

Biodata Anggota 3

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap {NAMAANGGOTA3}
2 Jenis Kelamin {KELAMINANGGOTA3}
3 Program Studi {PRODIANGGOTA3}
4 NIM {NIMANGGOTA3}
5 Tempat dan Tanggal Lahir {TEMPATANGGOTA3}/
6 Alamat E-mail {EMAILANGGOTA3}
{TGLLAHIRANGGOTA3}
7 Nomor Telepon/HP {HPANGGOTA3}
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
2
3
4
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
2 Sendiri>>

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Yogyakarta, {TANGGAL}
Anggota 3

Tanda tangan (asli TT basah*)

{NAMAANGGOTA3}
 14

Biodata Anggota 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap {NAMAANGGOTA4}
2 Jenis Kelamin {KELAMINANGGOTA4}
3 Program Studi {PRODIANGGOTA4}
4 NIM {NIMANGGOTA4}
5 Tempat dan Tanggal Lahir {TEMPATANGGOTA4}/
6 Alamat E-mail {EMAILANGGOTA4}
{TGLLAHIRANGGOTA4}
7 Nomor Telepon/HP {HPANGGOTA4}
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
2
3
4
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
2 Sendiri>>

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Yogyakarta, {TANGGAL}
Anggota 4

Tanda tangan (asli TT basah*)

{NAMAANGGOTA4}
 15

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap {NAMADOSEN}
2 Jenis Kelamin {KELAMINDOSEN}
3 Program Studi {PRODIDOSEN}
4 NIP/{NIDN} {NIDN}
5 Tempat dan Tanggal Lahir {TEMPATDOSEN}/{TGLDOSEN}
6 Alamat E-mail {EMAILDOSEN}
7 Nomor Telepon/HP <<NOMER TELEPON>>/<<HP>>
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1) <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
2 Magister (S2) <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
3 Doktor (S3) <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>>
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
Sendiri>>
2
3
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

1 <<Isi Sendiri>> <<Isi Sendiri>> <<Isi

Sendiri>>
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Yogyakarta, {TANGGAL}
Dosen Pendamping
Tanda tangan (asli TT basah*)

{NAMADOSEN}
 16

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total
(Rp) (Rp)
1. Belanja Bahan (maks. 60%)

SUB TOTAL
2. Belanja Sewa (maks. 15%)

SUB TOTAL
3. Perjalanan lokal (maks. 30 %)

SUB TOTAL
4. Lain-lain (maks. 15 %)

SUB TOTAL
GRAND TOTAL
GRAND TOTAL (Terbilang )
 17

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi Waktu
Program Bidang
No Nama / NIM (jam/minggu) Uraian Tugas
Studi Ilmu
{NAMAKETUA
{PRODIKET <<Isi <<Isi <<Isi
1 } /
UA} Sendiri>> Sendiri>> Sendiri>>
{NIMKETUA}
{NAMAANGG
{PRODIANG <<Isi <<Isi <<Isi
2 OTA1} /
GOTA1} Sendiri>> Sendiri>> Sendiri>>
{NIMANGGOT
{NAMAANGG
A1} {PRODIANG <<Isi <<Isi <<Isi
3 OTA2} /
GOTA2} Sendiri>> Sendiri>> Sendiri>>
{NIMANGGOT
{NAMAANGG
A2}
{PRODIANG <<Isi <<Isi <<Isi
4 OTA3} /
GOTA3} Sendiri>> Sendiri>> Sendiri>>
{NIMANGGOT
A3}
{NAMAANGG
{PRODIANG <<Isi <<Isi <<Isi
5 OTA4} /
GOTA4} Sendiri>> Sendiri>> Sendiri>>
{NIMANGGOT
A4}
 18

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : {NAMAKETUA}
NIM : {NIMKETUA}
Program Studi : {PRODIKETUA}
Nama Dosen Pendamping : {FAKULTASKETUA}
Perguruan Tinggi : {PT KETUA}

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PI saya dengan judul {JUDUL}
yang diusulkan untuk tahun anggaran {TAHUNPKM} adalah asli karya kami
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, {TANGGAL}
Yang menyatakan,
Materai 10.000
Tanda tangan (asli TT basah*)

({NAMAKETUA})
NIM.{NIMKETUA}
 19

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ..........................................................
Pimpinan Mitra : ..........................................................
Bidang Kegiatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja sama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Penerapan Iptek (PKM-PI)

Nama Ketua Tim : {NAMAKETUA}

Nomor Induk Mahasiwa : {NIMKETUA}
Program Studi : {PRODIKETUA}
Nama Dosen Pembimbing : {NAMADOSEN}
PerguruanTinggi : Universitas Negeri Yogyakarta

guna menerapkan dan / atau mengembangkan IPTEK pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, Tanggal-Bulan 2021
Yang menyatakan,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Pimpinan Mitra)

 20

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkan.

 21

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja