PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

1. Pendahuluan
Program Penerapan Teknologi Tepat Guna (PPTTG) kepada masyarakat merupakan skema
pengabdian kepada masyarakat Polnes yang selaras dengan skema yang telah dikelola dan
dikembangkan oleh DRPM Kemenristek/BRIN. Skema ini diluncurkan dengan
mempertimbangkan masih adanya sektor pembangunan yang kurang berkembang dan belum
mampu bersaing kerena lemahnya penerapan, penguasaan dan pemanfaatan produk teknologi.
Hal tersebut juga disebabkan oleh belum maksimalnya hilirisasi hasil penelitian dan
pengembangan yang dilakukan oleh Perguruan Tinggi. Sehingga sasaran PPTTG adalah (1).
Mengakselerasi hilirisasi produk teknologi hasil lembaga litbang Perguruan Tinggi ke
Masyarakat; (2). Meningkatkan produktivitas, nilai tambah, kualitas maupun daya saing produk
berbasis iptek di masyarakat. Kemudian manfaat kegiatan (outcome) adalah memberikan nilai
tambah bagi masyarakat secara ekonomi dan social.

Karakteristik dari skema ini adalah (1). Kegiatan untuk memanfaatkan, menerapkan dan
mendesiminasikan produk teknologi hasil lembaga litbang Perguruan Tinggi ke masyarakat;
(2). Produk teknologi tepat guna yang akan diterapkan ke masyarakat adalah paket produk
teknologi yang sudah diuji coba dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Mitra PPTTG
minimal satu kelompok masyarakat produktif secara ekonomi dalam wilayah satu desa.
Komponen pelaksanaan kegiatan terdiri dari:
- Penerapan TTG ke masyarakat;
- Pemberdayaan masyarakat melalui pendampingan/pelatihan, penerapan dan
perawatan produk teknologi kepada masyarakat.

2. Tujuan
Tujuan dari kegiatan PPTTG ini adalah:
a. Mempercepat penerapan dan pemanfaatan produk teknologi yang potensial dari lembaga
litbang Perguruan Tinggi ke masyarakat;
b. Memfasilitasi proses hilirisasi produk teknologi hasil litbang Perguruan Tinggi ke
Masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat;
c. Meningkatkan produktivitas, nilai tambah, kualitas maupun daya saing produk berbasis
iptek;
d. Membentuk dan memperkuat jaringan antara penghasil teknologi dan pengguna iptek;
e. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

3. Luaran Pengabdian
Luaran wajib dari skema ini adalah:
i. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA);
ii. Paten sederhana;
iii. Artikel pada media massa cetak/elektronik;
iv. Produk;
v. Peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan.
Luaran tambahannya:
i. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional;
ii. Buku ber-ISBN

4. Persyaratan Pengusul
Persyaratan Umum:
a. Ketua pengusul memiliki minimal satu Paten Sederhana atau Hak Cipta
b. Jumlah tim pengusul tiga orang, dan harus multidisiplin;
c. Tim pengusul harus melibatkan minimal tiga orang mahasiswa
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

d. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak
boleh mengajukan proposal penelitian sebagai ketua
e. Ketua atau anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan
pengabdian dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM)
Kemenristek/BRIN pada tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema
yang berbeda
Persyaratan Khusus:
a. Pengusul yang mendapat pendanaan pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya sudah
menyelesaikan kewajiban membayar pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bukti asli pembayaran pajak diserahkan ke P3M dan peneliti menyimpan
fotokopinya. Besarnya pajak untuk pembelian barang dan jasa dikenai PPN 10% dan PPh
pasal 23 sebesar 1,5%.
b. Pengusul yang mendapatkan pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah melakukan
kegiatan Monitoring dan Evaluasi (Monev).
c. Pengusul yang mendapat pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah mengumpulkan
laporan pengabdian ke P3M sebanyak tiga rangkap.
d. Pengusul yang belum melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) dan laporan pengabdian
sampai dengan tanggal tertibnya pengumuman ini, tidak diprioritaskan untuk mendapatkan
pendanaan pengabdian tahun 2021.
e. Pengusul sudah menyelesaikan semua luaran pengabdian sebelumnya.

5. Mekanisme Pengajuan Proposal

Proposal yang diusulkan harus sesuai dengan format yang dikeluarkan oleh Pusat Pengabdian
dan Pengabdian kepada Masyarakat (P3M) yang dapat diperoleh secara online di
www.p3m.polnes.ac.id. Peneliti harus membuat akun terlebih dahulu kemudian mengunggah
proposal pengabdian di website tersebut.

6. Sistematika Usulan Pengabdian

Usulan Pengabdian Dosen ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak
baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas A-4 margin atas-kanan-bawah
masing-masing 3 cm, dan margin kiri 4 cm serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai
berikut:
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)
DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman)
Kemukakan permasalahan mitra, solusi, tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu
menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan.
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal- hal berikut:
a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.
b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.
1.2 Permasalahan Mitra
Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas
secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan PPTTG.
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan
permasalahan prioritas mitra. Pada bagian ini juga, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan
tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Luaran publikasi pengabdian kepada
masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju dan untuk
luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam
melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal
berikut ini:
a. Jelaskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan PPTTG.
b. Uraikan metode dan tahapan dalam PPTTG kepada masyarakat, mulai dari identifikasi
kebutuhan masyarakat, perancangan, pembuatan, uji operasi, pendampingan
operasional, dan PPTTG tersebut kepada masyarakat/mitra
c. Jelaskan diskripsi PPTTG yang akan diterapkan ke masyarakat disertai data yang
mendukung (gambaran teknologi, desain, dll)
d. Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan
e. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
f. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai
kegiatan PPTTG kepada masyarakat dilapangan.
BAB 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL
4.1 Anggaran Biaya
Rencana anggaran biaya pengabdian maksimum mengacu pada PMK tentang SBK Sub
Keluaran Pengabdian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya tersebut harus mengacu pada
SBM yang berlaku. Besarnya anggaran yang diusulkan tergantung pada skema dan bidang
fokus pengabdian yang diusulkan. Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK pengabdian
(biaya ini sudah termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang akan
dicapai). Pengusul tidak diperkenankan mencantumkan honor peneliti (dosen) dalam proposal,
sedangkan untuk tenaga lapangan diperbolehkan sesuai SBM. Format rekapan penggunaan
anggaran PPTTG sebagai berikut:

No. Mata Anggaran Uraian

1 Honorarium Honorarium untuk Narasumber dan pelaksana kegiatan,
(sesuai dengan ketentuan maksimum 15 %)
2 Belanja bahan habis Berupa komponen dan/atau material dasar untuk bahan
pakai pembuatan alat/mesin/produk teknologi lainnya (Minimal 60
%)
3 Belanja Perjalanan Perjalanan untuk sosialisasi/pelatihan/pendampingan,
Lainnya akomodasi – konsumsi, lumsum, transport Bukan untuk
perjalanan Luar Negeri. (maksimum 15 %)
4 Belanja Lain-lain Sewa peralatan, Publikasi, Pembelian ATK, Fotocopy, Cetak,
Penjilidan dan sewa lahan untuk demplot (maksimum 10 %)

Format justifikasi penggunan anggaran dapat dapat dilihat pada Lampiran 4.

4.2 Jadwal Pengabdian
Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 7 bulan dalam bentuk
diagram batang (bar chart) seperti dalam Lampiran 5.
DAFTAR PUSTAKA
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan pengutipan. Hanya
pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam
Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata ketua dan anggota tim pengusul (Lampiran 6)
Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan dilaksanakan pada mitra (Lampiran 7)
Lampiran 3. Denah Lokasi kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul)
dengan ketentuan jarak tidak lebih dari 200 km (Lampiran 8)
Lampiran 4. Surat pernyataan kesediaan mitra (Lampiran 9)

7. Sumber Dana Pengabdian

Sumber dana Pengabdian Dosen ini berasal dari Dana Internal Perguruan Tinggi (Polnes)
dengan besaran antara Rp. 20.000.000,- s.d. Rp. 40.000.000,-.

8. Seleksi Proposal
Seleksi proposal dilakukan sebanyak dua kali yang meliputi: seleksi administrasi (desk
evaluation) oleh P3M dan seleksi isi proposal oleh reviewer.

9. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan Pengabdian Dosen dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal dan
eksternal. Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan Borang monev yang
dimiliki oleh P3M Politeknik Negeri Samarinda. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap
peneliti melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.
Setiap peneliti wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:
a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada logbook terhitung sejak
penandatanganan perjanjian pengabdian (terlampir);
b. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal dan eksternal berupa laporan
kemajuan yang telah disahkan oleh lembaga pengabdian;
c. mengompilasi luaran pengabdian termasuk bukti luaran pengabdian yang dihasilkan
(publikasi ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku ajar, dan lain-lain);
d. mengikuti Monitoring dan Evaluasi (Monev) hasil pengabdian setelah pengabdian selesai
sesuai perencanaan
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian PPTTG (Cover Warna Hijau)

USULAN PENGABDIAN PPTTG

JUDUL PENGABDIAN

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN/NIDK)

JURUSAN
Bulan 2021

* Contoh Judul: PPTTG Kelompok Tani Jeruk di Desa…Kec…Kabupaten …Provinsi

* Judul agar dilengkapi dengan lokasi Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian PPTTG

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul PDB : ……………………………………………..

2. Nama Mitra Program PDB (1)
Nama Mitra Program PDB (2)
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama
b. NIDN
c. Jabatan/Golongan
d. Program Studi
e. Perguruan Tinggi
f. Bidang Keahlian
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota
b. Nama Anggota I/bidang keahlian
c. Nama Anggota II/bidang keahlian
d. Jumlah mahasiswa yang terlibat
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km)
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km)
7. Luaran yang dihasilkan
8. Jangka waktu Pelaksanaan
9. Biaya Total
- Polnes
- Sumber lain (tuliskan dan lampirkan
: ……………………………………………..
: …………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: …………………………………………….
: …………………/………….....
: …………………/………….....
: ………… orang
: ……………………………………………..
: ………………………………………….
: …………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……. Tahun
: Rp ......................
: Rp. …………….
: Rp .............Surat Pernyataan Penyandang Dana)

Samarinda, tanggal-bulan-2021
Mengetahui Ketua Pelaksana,
Wakil Direktur I

Budi Nugroho, ST., M.Eng (Nama Lengkap)

NIP. 19720614 200003 1 001 NIP/NIK

Menyetujui,
Kepala P3M

Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D

NIP. 19730806 199803 2 002
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
2. Tim Pelaksana
Bidang Alokasi Waktu
No Nama Jabatan Instansi Asal
Keahlian (jam/minggu)
1 …………………. Ketua ………….. ………… ……………
2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… ……………
3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………

3. Objek Pengabdian (jenis dan segi pengabdian):

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
5. Usulan Biaya Pengabdian :
: Rp .................. .......... .......... ........................

6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) ..................................................

Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau
rekayasa)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada
gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (Tuliskan nama terbitan berkala ilmiah Internasional
bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana
perolehan atau penyelesaiannya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium
Honor/Jam (Rp) Waktu
Honor Minggu Honor Tahun 20….. (Rp)
(jam/minggu)
Pelaksana 1
Pelaksana 2
Pelaksana n
SUB TOTAL (Rp.)
2. Pembelian bahan habis pakai

Justifikasi Harga Harga Peralatan Penunjang

Material Kuantitas
Pembelian Satuan (Rp)
Bahan habis pakai 1
Bahan habis pakai 2
Bahan habis pakai n
SUBTOTAL (Rp.)
3. Perjalanan Kegiatan
Harga
Material Justifikasi Kuantitas Satuan Biaya Tahun 20…….
Perjalanan (Rp) (Rp)
Perjalanan 1
Perjalanan 2
Perjalanan n
SUBTOTAL (Rp.)
4. Sewa
Harga
Material
Kuantitas
Satuan Biaya Tahun 20….
Justifikasi
Sewa (Rp) (Rp)

Sewa 1
Sewa 2
Sewa n
SUBTOTAL (Rp)
5. Pajak
Jenis Pajak
Item Jumlah (Rp)
PPN PPH
ATK
Bahan Habis Pakai
dll
SUBTOTAL (Rp)
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN
TAHUN 20…. (Rp)
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 5. Format Jadwal Kegiatan

Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-… Bulan ke-7
Jenis Kegiatan
No 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke-n
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 6. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN/NIDK
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
12 Mata Kuliah yg Diampu 1
2
3
Dst.

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Pengabdian 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian Sumber* Jml (Juta Rp)
1

Dst.
Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian DRPM maupun dari sumber lainnya.
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari
sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

Volume/
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Nomor/Tahun
1
2
3
Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

Nama Temu ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1
2
3
Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No Judul Buku Tahun Halaman Penerbit
1
2
3
Dst.

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1
2
3
Dst.
 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10

Tahun Terakhir
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya Tempat Respon
No. yang Telah Diterapkan Tahun Penerapan Masyarakat
1
2
3
Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Penghargaan Tahun
1
2
3
Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Penugasan …....(tulis skema pengabdian)…….

Samarinda, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul*,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana

 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 9. Format Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra PPTTG

KOP MITRA PENGABDIAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA PPTTG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Nama UKM/Kelompok/Industri : ……………………………
Bidang usaha : ……………………………
Alamat : ……………………………
HP : ……………………………

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Pengabdian
Penerapan Teknologi Tepat Guna (PPTTG), guna menerapkan IPTEK dengan tujuan
mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya, dengan:

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara

UKM/Kelompok/Industri dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan
dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,- x 2 lembar

(Nama Ketua Mitra)

 PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 10

Logbook/Catatan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (tambah halaman sesuai

kebutuhan)

(Judul)

…………………………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :

Tempat :

Kegiatan :

Hasil :

Pelaksana : Paraf :

Mengetahui

Ketua Tim Peneliti, Pelaksana Kegiatan,

………………… ……………………
NIP. NIP.