PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

1. Pendahuluan
Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat (DRPM) Deputi Bidang Penguatan Risbang
Kemenristek/BRIN mencoba menerapkan paradigma baru dalam kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang bersifat memecahkan masalah, komprehensif, bermakna, tuntas, dan
berkelanjutan (sustainable) dengan sasaran yang tidak tunggal. Hal-hal inilah yang menjadi
alasan dikembangkannya program Program Kemitraan Masyarakat (PKM).

Khalayak sasaran program PKM adalah: 1) masyarakat yang produktif secara ekonomi; 2)
masyarakat yang belum produktif secara ekonomis, tetapi berhasrat kuat menjadi
wirausahawan; dan 3) masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi (masyarakat
umum/biasa).

Khalayak sasaran (mitra) masyarakat yang produktif secara ekonomi seperti: kelompok perajin,
kelompok nelayan, kelompok tani, kelompok ternak, yang setiap anggotanya memiliki karakter
produktif secara ekonomis. Mitra sasaran industri rumah tangga (IRT) dengan kepemilikan
usaha bersifat individu/perseorangan disyaratkan mempunyai karyawan minimal 4 orang di luar
anggota keluarga. Mitra sasaran yang mengarah pada bidang ekonomi produktif disyaratkan
merupakan kelompok dengan jumlah anggota minimal 5 orang, seperti kelompok dasawisma,
pokdarwis, kelompok PKK, kelompok pengajian, kelompok ibu-ibu rumah tangga dan lain-
lain.

Mitra sasaran masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi misalnya sekolah (PAUD, SD,
SMP, SMA/SMK), karang taruna, kelompok ibu-ibu rumah tangga, kelompok anak-anak
jalanan, RT/RW, dusun, desa, Puskesmas/Posyandu, Pesantren dan lain sebagainya.

Jenis permasalahan yang wajib ditangani dalam program PKM, khususnya masyarakat
produktif secara ekonomi atau calon wirausaha baru meliputi bidang produksi, manajemen
usaha dan pemasaran. Untuk kegiatan yang tidak bermuara pada bidang ekonomi, wajib
mengungkapkan rinci permasalahan yang diprioritaskan untuk diselesaikan seperti peningkatan
pelayanan, peningkatan ketentraman masyarakat, memperbaiki/membantu fasilitas layanan dan
lain-lain.

Kegiatan PKM ini minimal melibatkan satu kelompok masyarakat baik yang tidak produktif
maupun yang produktif secara ekonomi.

2. Tujuan
Tujuan dari kegiatan PKM ini adalah:
a. membentuk/mengembangkan sekelompok masyarakat yang mandiri secara ekonomi dan
sosial;
b. membantu menciptakan ketentraman, dan kenyamanan dalam kehidupan bermasyarakat;
dan
c. meningkatkan keterampilan berpikir, membaca dan menulis atau keterampilan lain
yang dibutuhkan (softskill dan hardskill).

3. Luaran Pengabdian
Luaran wajib dari skema pengabdian ini adalah:
i. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA);
ii. Hak Cipta/Desain Industri;
iii. Peningkatan Keberdayaan Mitra Sesuai Permasalahan.
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Luaran Tambahan:
i. Buku ber-ISBN;
ii. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional;
iii. Artikel pada media massa cetak/elektronik.

4. Persyaratan Pengusul
Persyaratan Umum:
a. Tim pengusul memiliki kompetensi multidisiplin sesuai dengan bidang yang diusulkan,
minimal dua kompetensi, dan dimungkinkan untuk berkolaborasi dengan perguruan tinggi
lain
b. Jumlah tim pelaksana maksimum tiga orang
c. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak
boleh mengajukan proposal penelitian sebagai ketua
d. Ketua atau anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan
pengabdian dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM)
Kemenristek/BRIN pada tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema
yang berbeda

Persyaratan Khusus:
a. Pengusul yang mendapat pendanaan pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya sudah
menyelesaikan kewajiban membayar pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bukti asli pembayaran pajak diserahkan ke P3M dan peneliti menyimpan
fotokopinya. Besarnya pajak untuk pembelian barang dan jasa dikenai PPN 10% dan PPh
pasal 23 sebesar 1,5%.
b. Pengusul yang mendapatkan pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah melakukan
kegiatan Monitoring dan Evaluasi (Monev).
c. Pengusul yang mendapat pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah mengumpulkan
laporan pengabdian ke P3M sebanyak tiga rangkap.
d. Pengusul yang belum melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) dan laporan pengabdian
sampai dengan tanggal tertibnya pengumuman ini, tidak diprioritaskan untuk mendapatkan
pendanaan pengabdian tahun 2021.
e. Pengusul sudah menyelesaikan semua luaran pengabdian sebelumnya.

5. Mekanisme Pengajuan Proposal

Proposal yang diusulkan harus sesuai dengan format yang dikeluarkan oleh Pusat Pengabdian
dan Pengabdian kepada Masyarakat (P3M) yang dapat diperoleh secara online di
www.p3m.polnes.ac.id. Peneliti harus membuat akun terlebih dahulu kemudian mengunggah
proposal pengabdian di website tersebut.

6. Sistematika Usulan Pengabdian

Usulan Pengabdian Dosen ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak
baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas A-4 margin atas-kanan-bawah
masing-masing 3 cm, dan margin kiri 4 cm serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai
berikut:
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)
DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman)
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang
akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat. Ringkasan
juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis
dengan jarak satu spasi.
BAB 1. PENDAHULUAN
Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan permasalahan.
Deskripsi lengkap bagian pendahuluan pada masing-masing skema pengabdian kepada
masyarakat yang meliputi:
1.1 Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal- hal berikut:
a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.
b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.
1.2 Permasalahan Mitra
Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas
secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan PKM.
BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN
Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan
permasalahan prioritas mitra. Pada bagian ini juga, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan
tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Luaran publikasi pengabdian kepada
masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju dan untuk
luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah-
langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra yang
memuat hal-hal berikut ini:
a. Jelaskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan PKM.
b. Uraikan metode dan tahapan dalam PKM kepada masyarakat, mulai dari identifikasi
kebutuhan masyarakat, perancangan, pembuatan, uji operasi, pendampingan
operasional.
c. Jelaskan diskripsi PKM yang akan diterapkan ke masyarakat disertai data yang
mendukung (gambaran teknologi, desain, dll)
d. Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan
e. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
f. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai
kegiatan PKM kepada masyarakat di lapangan.
Pada bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota tim
pengabdian kepada masyarakat.
BAB 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL
4.1 Anggaran Biaya
Rencana anggaran biaya pengabdian maksimum mengacu pada PMK tentang SBK Sub
Keluaran Pengabdian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya tersebut harus mengacu pada
SBM yang berlaku. Besarnya anggaran yang diusulkan tergantung pada skema dan bidang
fokus pengabdian yang diusulkan. Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK pengabdian
(biaya ini sudah termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang akan
dicapai). Pengusul tidak diperkenankan mencantumkan honor peneliti (dosen) dalam proposal,
sedangkan untuk tenaga lapangan diperbolehkan sesuai SBM. Format justifikasi penggunan
anggaran dapat dapat dilihat pada Lampiran 4.
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

4.2 Jadwal Pengabdian

Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 7 bulan dalam bentuk
diagram batang (bar chart) seperti dalam Lampiran 5.
DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan pengutipan. Hanya
pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam
Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata ketua dan anggota tim pengusul (Lampiran 6)
Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan dilaksanakan pada mitra (Lampiran 7)
Lampiran 3. Denah Lokasi kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul)
dengan ketentuan jarak tidak lebih dari 200 km (Lampiran 8)
Lampiran 4. Surat pernyataan kesediaan mitra (Lampiran 9)

7. Sumber Dana Pengabdian

Sumber dana Pengabdian Dosen ini berasal dari Dana Internal Perguruan Tinggi (Polnes)
dengan besaran anggaran Rp. 15.000.000,-.

8. Seleksi Proposal
Seleksi proposal dilakukan sebanyak dua kali yang meliputi: seleksi administrasi (desk
evaluation) oleh P3M dan seleksi isi proposal oleh reviewer.

9. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan Pengabdian Dosen dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal dan
eksternal. Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan Borang monev yang
dimiliki oleh P3M Politeknik Negeri Samarinda. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap
peneliti melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.
Setiap peneliti wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:
a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada logbook terhitung sejak
penandatanganan perjanjian pengabdian (terlampir);
b. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal dan eksternal berupa laporan
kemajuan yang telah disahkan oleh lembaga pengabdian;
c. mengompilasi luaran pengabdian termasuk bukti luaran pengabdian yang dihasilkan
(publikasi ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku ajar, dan lain-lain);
d. mengikuti Monitoring dan Evaluasi (Monev) hasil pengabdian setelah pengabdian selesai
sesuai perencanaan
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian PKM (Cover Warna Hijau)

USULAN PENGABDIAN PKM

JUDUL PENGABDIAN

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN/NIDK)

JURUSAN
Bulan 2021

* Contoh Judul: PKM Kelompok Tani Jeruk di Desa…Kec…Kabupaten …Provinsi

* Judul agar dilengkapi dengan lokasi Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian PKM

1. Judul PKM
2. Nama Mitra Program PKM (1)
Nama Mitra Program PKM (2)
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama
b. NIDN
c. Jabatan/Golongan
d. Program Studi
e. Perguruan Tinggi
f. Bidang Keahlian
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota
b. Nama Anggota I/bidang keahlian : …………………/………….....
c. Nama Anggota II/bidang keahlian : …………………/………….....
d. Jumlah mahasiswa yang terlibat
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km)
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km)
7. Luaran yang dihasilkan
8. Jangka waktu Pelaksanaan
9. Biaya Total
- Polnes
- Sumber lain (tuliskan dan lampirkan : Rp .............Surat Pernyataan Penyandang Dana)
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: …………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: …………………………………………….
: ………… orang
: ……………………………………………..
: ………………………………………….
: …………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……. Tahun
: Rp ......................
: Rp. …………….

Samarinda, tanggal-bulan-2021
Mengetahui Ketua Pelaksana,
Wakil Direktur I

Budi Nugroho, ST., M.Eng (Nama Lengkap)

NIP. 19720614 200003 1 001 NIP/NIK

Menyetujui,
Kepala P3M

Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D

NIP. 19730806 199803 2 002
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
2. Tim Pelaksana
Bidang Alokasi Waktu
No Nama Jabatan Instansi Asal
Keahlian (jam/minggu)
1 …………………. Ketua ………….. ………… ……………
2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… ……………
3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………

3. Objek Pengabdian (jenis dan segi pengabdian):

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
5. Usulan Biaya Pengabdian :
: Rp ..............................................................

6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) ..................................................

Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau
rekayasa)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada
gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (Tuliskan nama terbitan berkala ilmiah Internasional
bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana
perolehan atau penyelesaiannya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium
Honor/Jam (Rp) Waktu
Honor Minggu Honor Tahun 20….. (Rp)
(jam/minggu)
Pelaksana 1
Pelaksana 2
Pelaksana n
SUB TOTAL (Rp.)
2. Pembelian bahan habis pakai

Justifikasi Harga Harga Peralatan Penunjang

Material Kuantitas
Pembelian Satuan (Rp)
Bahan habis pakai 1
Bahan habis pakai 2
Bahan habis pakai n
SUBTOTAL (Rp.)
3. Perjalanan Kegiatan
Harga
Material Justifikasi Kuantitas Satuan Biaya Tahun 20…….
Perjalanan (Rp) (Rp)
Perjalanan 1
Perjalanan 2
Perjalanan n
SUBTOTAL (Rp.)
4. Sewa
Harga
Material
Kuantitas
Satuan Biaya Tahun 20….
Justifikasi
Sewa (Rp) (Rp)

Sewa 1
Sewa 2
Sewa n
SUBTOTAL (Rp)
5. Pajak
Jenis Pajak
Item Jumlah (Rp)
PPN PPH
ATK
Bahan Habis Pakai
dll
SUBTOTAL (Rp)
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN
TAHUN 20…. (Rp)
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 5. Format Jadwal Kegiatan

Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-… Bulan ke-7
Jenis Kegiatan
No 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke-n
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 6. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN/NIDK
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
12 Mata Kuliah yg Diampu 1
2
3
Dst.

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Pengabdian 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian Sumber* Jml (Juta Rp)
1

Dst.
Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian DRPM maupun dari sumber lainnya.
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari
sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

Volume/
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Nomor/Tahun
1
2
3
Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

Nama Temu ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1
2
3
Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No Judul Buku Tahun Halaman Penerbit
1
2
3
Dst.

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1
2
3
Dst.
 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10

Tahun Terakhir
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya Tempat Respon
No. yang Telah Diterapkan Tahun Penerapan Masyarakat
1
2
3
Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Penghargaan Tahun
1
2
3
Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Penugasan …....(tulis skema pengabdian)…….

Samarinda, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul*,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana

 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 9. Format Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra PKM

KOP MITRA PENGABDIAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Nama UKM/Kelompok/Industri : ……………………………
Bidang usaha : ……………………………
Alamat : ……………………………
HP : ……………………………

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Pengabdian
Kemitraan Masyarakat, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa
atau target sosial lainnya, dengan:

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara

UKM/Kelompok/Industri dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan
dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,- x 2 lembar

(Nama Ketua Mitra)

 PROGRAM PENGABDIAN KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

Lampiran 10

Logbook/Catatan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (tambah halaman sesuai

kebutuhan)

(Judul)

…………………………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :

Tempat :

Kegiatan :

Hasil :

Pelaksana : Paraf :

Mengetahui

Ketua Tim Peneliti, Pelaksana Kegiatan,

………………… ……………………
NIP. NIP.