PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPTD PUSKES AS LOA BAKUNG
Jl. Jakarta Blok Al RT.SG Ket. Loa Bakung, Kec. sungai Kunjang
Samarinda Kode pos : 75129 Tetp-: (0541)6292083
e+nail : puskesmasloabakung.setia@gmail.com

Nomor 11.{Q 1647 1100.02 .008

Yang bertanda tangan dibawah ini telah memeriksa Kesehatan :

Nama : DES! NUR AZIZAH

Tempat Tgl.Lahir : Samarinda, 06 Desember zOOs

kelamin : Perempuan
Jenis

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Jakarta Gg.PGRI 1 No.25 RT.061 Kelurahan Loa Bakung
Kecamatan Sungai Kunjang Kota Samarinda

Berdasarkan surat permintaan dari yang bersangkutan untuk :

PERSYARATAN MASUK SEKOLAH

Hasil pemeriksaan kami pada saat ini adalah sebagai berikut :

Tinggi Badan : 154 cm, Berat Badan :55 kg, Tekanan Darah: 123/ggmmHg

GolonganDarah : =O =

Buta Warna : = NEGATIF =

Gula Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lingkar Perut : 87 cm

- Tidak Perlu Observasi Lebih Lanjut

Sehat Dan Tidak Terganggu lngatan

Tidak dilakukan RDT Covid-19

Surat ini bukan surat keterangan bebas Covid-19

arinda, 14 Juni 2021

PTD Puskesmas Loa Bakung
Pemeriksa

-?/