LAPORAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL

Diusulkan oleh:
_______________________ (Nama Ketua/ NIDN)
_______________________ (Nama Anggota1/ NIDN)
_______________________ (Nama Anggota2/ NIDN) dst…
_______________________ (Nama Anggota2(Mahasiswa/ NIM)
dst…

PROGRAM STUDI
FAKULTAS
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
TAHUN
 PENGESAHAN LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul pengabdian : ..................................................................

2. Ketua Tim Pengusul
Nama : ..................................................................
NIDN : ..................................................................
Jabatan fungsional/Golongan : ..................................................................
Program Studi/Fakultas : ..................................................................
Perguruan Tinggi : ..................................................................
Bidang Keahlian : ..................................................................
Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................
Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................
Anggota Team 1,2,3 dst
Nama Dosen : ..................................................................
NIDN : ..................................................................
Program Studi/Fakultas : ..................................................................
Perguruan Tinggi : ..................................................................
Nama Mahasiswa : ..................................................................
NIM Mahasiswa : ..................................................................
3. Nama Mitra : ………………………………………….
4. Lokasi Kegiatan
Wilayah Mitra : .................................................................
(Desa/Kec/Kab/Prop)
5. Luaran yang dihasilkan : ..................................................................
6. Waktu Pelaksanaan :…………………………………………..
7. Biaya Total
- PT/ Mandiri : Rp. ...........................................................
- Sumber lain (sebutkan ….) : Rp. ...........................................................

Medan, dd mm yy
Mengetahui,
Dekan Ketua Pengusul
Ttd Ttd
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP. NIDN
Menyetujui,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Ttd
Edy Fachrial, S.Si., M.Si.
NIP. 19840521160311100000124
RINGKASAN
Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan
target luaran yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema
pengabdian kepada masyarakat. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat
dan singkat rencana kegiatan/metode yang diusulkan dan ditulis dengan jarak
satu spasi.
 BAB I
PENDAHULUAN
Bagian pendahuluan tidak lebih dari 1000 kata yang berisi uraian analisis
situasi fokus dan kondisi terkini mitra dengan mengacu pada bidang
unggulan Renstra LPPM. Uraikan latar belakang dan permasalahan atas
kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret,
profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan
PKM. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial,
ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan
dilakukan. Pengusul wajib mengisi target capaian kegiatan pengabdian,
luaran wajib serta luaran tambahan di tahun pengusulan.
Pada BAB ini urutannya adalah
a. Latar belakang,
b. Tujuan dan
c. Solusi Permasalahan (Deskripsikan secara lengkap solusi permasalahan
yang dilakukan pada program pengabdian kepada masyarakat).
d. Peta Jalan/ Road Map
Peta jalan pengabdian kepada masyarakat memberikan gambaran tentang
arah, tujuan dan tahapan kegiatan tiap tahun berjalan yang akan
dilaksanakan dalam mencapai target kegiatan pengabdian secara utuh
 BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima
kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan
yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya.
Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM.
 BAB III
METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan
dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan
program.
 BAB IV
RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL PELAKSANAAN
Rencana anggaran biaya penelitian maksimum mengacu pada PMK tentang
SBK Sub Keluaran Penelitian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya
tersebut harus mengacu pada SBM yang berlaku. Besarnya anggaran yang
diusulkan tergantung pada skema dan bidang fokus penelitian yang diusulkan.
Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK penelitian (biaya ini sudah
termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang
akan dicapai)
4.1 Anggaran Biaya

Tabel. Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)

1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan 15-25 %
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai kebutuhan 20-35 %
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan
3 15-25 %
apa
4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar, Maks.15 %
laporan, lainnya sebutkan
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan antara 3 (tiga) sampai 5 (lima) bulan dan disusun dalam
bentuk bar chart untuk rencana penelitian yang diajukan
No Uraian Kegiatan Waktu

1.
2.
 BAB V
PELAKSANAAN dan Hasil KEGIATAN
BAB ini berisi tentang seluruh uraian pelaksanaan kegiatan program
pengabdian Masyarakat sesuai dengan metode yang telah diajukan. Uraian
BAB ini terdiri atas :
5.1 Pelaksanaan Kegiatan
5.2 Hasil Pelaksanaan Kegiatan
a. Ketercapaian Indikator Kinerja Utama (IKU) PT (sebutkan dari 8 IKU
PT, mana yang memenuhi dan jumlahnya berapa)
b. Ketercapaian dengan Tujuan Program Pengabdian Masyarakat
c. Ketercapaian luaran wajib atau tambahan
d. Peran Mitra
e. Kendala Pelaksanaan Program Pengabdian Masyarakat
 BAB VI
PENUTUP
6.1 Kesimpulan
Berisi tentang kesimpulan semua pelaksanaan pengabdian Masyarakat
yang urutannya disesuaikan dengan tujuan.
6.2 Saran
Berisi tentang saran kedepannya terhadap penngabdian selanjutnya
 DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan
abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang
dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
Lampiran 1 :
KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama institusi :
4. Bidang Usaha :
5. Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Program Pengabdian Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul :

Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan IPTEKS dan mengembangkan transfer knowledge yang sudah

disepakati bersama sebelumnya.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara institusi dan
Pelaksana kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, .......
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
Nama lengkap
Lampiran 2 :
Lampiran Pengkayaan Materi Kuliah dari Hasil PkM
Kode & Nama Mata Kuliah Diisi dengan kode dam nama MK yang akan
(MK) diperkaya materinya oleh hasil Pengabdian
Masyarakat

Topik Diisi dengan topik materi kuliah sesuai dengan apa

yang tercantum pada Course Outline dimana topik
inilah yang akan diperkaya / Diisi dengan Judul
Pengabdian Masyarakat

Learning Outcomes Diisi dengan Learning Outcomes sesuai dengan

topik seperti yang terdapat pada RPS

Judul dan Tahun Pengabdian Diisi dengan judul Pengabdian Masyarakat

yang hasilnya digunakan untuk pengkayaan
Bentuk Pengkayaan [ ] Ilustrasi
* Laporan akhir Pengabdian Masyarakat
berupa narasi*
[ ] kasus
*Laporan akhir Pengabdian Masyarakat
berupa Study kasus berikut dengan pemecahan
masalahnya*
[ ] Contoh Penerapan
*Laporan akhir Pengabdian Masyarakat
berupa penerapan research yang di aplikasi kan
kedalam masyarakat*
[ ] ……………………….. Dipilih salah satu

Judul Pengabdian Masyarakat

[Diisi dengan ekstrasi dari materi pengkayaan yang akan diupload ke RPS. Lalu
SERTAI DENGAN SOFTCOPY. Bila hasil akhir pengkayaan berbentuk Presentation
Material, maka harus digabungkan dalam materi power point untuk topik/ pertemuan
yang dimaksud. Bila bentuk addition material, dapat berbentuk dalam ppt atau pdf atau
multimedia. Bentuk dari hasil pengkayaan materi harus disesuaikan dengan ketentuan
yang ada dalam pembuatan materi kuliah, misalnya file size yang diperbolehkan]
Tambahkan halaman yang diperlukan.
Disiapkan sebagai materi Diperiksa kesesuaiannya Disetujui untuk dimasukkan ke
pengkayaan MK oleh: dengan hasil PM oleh: RPS oleh:

TTD TTD

Nama:. Nama: Nama: ……………………..

…………………….. NIDN: NIDN:
NIDN:
Pelaksana Pengabdian Ketua LPPM Unit Manajemen Mutu
Tgl. : Tgl. : Tgl. :
 Lampiran 3 :
Lampiran Daftar Hadir Dosen

Topik Kegiatan : ____________________________________________________

Hari/Tanggal : _____________________________________________________

Waktu/Tempat: _____________________________________________________

No Nama Lengkap NIDN Sub Topik Paraf

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
 Lampiran 4 :

Lampiran Daftar Hadir Peserta Pelatihan

Nama Kegiatan : _______________________________________________

Hari/Tanggal : _______________________________________________
Waktu/Tempat : _______________________________________________

No Nama Lengkap No. Telp Alamat Paraf

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
Lampiran 5 :

Dokumentasi