PROPOSAL

PENDANAAN PNBP FKUB TA. 2024

SKEMA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT [TERPADU / JANGKA
PANJANG / DAERAH BINAAN]

[JUDUL]
...........................................................

Diusulkan oleh:
Ketua : Nama Ketua (NIDN/NIDK: ...)
Anggota : Nama Anggota 1 (NIDN/NIDK: ...)
Nama Anggota 2 (NIDN/NIDK: ...)
Mahasiswa : Nama Anggota Mahasiswa 1 (NIM: ...)
Nama Anggota Mahasiswa 2 (NIM: ...)

Dibiayai oleh:
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
melalui Dana Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) Universitas Brawijaya
sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2024
Nomor: DPA-FK-271101/2023-0

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul :
Nama Ketua Pengusul :
NIDN/NIDK :
Jabatan Fungsional :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Nomor HP :
Alamat email :
Nama Anggota (NIDN/NIDK) : 1. ...
2. Dst
Nama Mahasiswa (Program Studi) 1. ...
2. Dst
Tahun Pelaksanaan : Tahun ke-1 dari rencana 1 tahun
Jumlah Dana yang Diusulkan : Rp
Sumber Dana : PNBP FK UB 2024

Malang, Tgl-Bln-2024
Mengetahui, Ketua Pengusul,
Dekan FK UB

Ttd + Stempel FK UB Ttd

Dr. dr. Wisnu Barlianto, M.Si.Med, SpA(K) Nama lengkap dengan gelar
NIP. 19730726 200501 1 008 NIP./NIK.

ii
 IDENTITAS PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Pengabdian kepada Masyarakat

(tidak lebih dari 20 kata)

2. Ketua Pengusul
(a) Nama lengkap : ...................................................................................................
(b) NIDN/NIDK : ...................................................................................................

3. Anggota peneliti dosen

No. Nama dan Gelar NIDN/NIDK Program Studi

4. Anggota mahasiswa
No. Nama NIM Program Studi

5. Masyarakat/mitra sasaran

6. Lokasi kegiatan pengabdian

7. Luaran dan dampak yang ditargetkan

iii
Perhatian! Jangan menghapus keterangan di dalam kotak abu-abu.

JUDUL
Tuliskan Judul Usulan
...

RINGKASAN
Dituliskan tidak lebih dari 500 kata. Ringkasan memuat permasalahan, solusi, dan target
luaran dan dampak yang akan dicapai. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan
singkat rencana tahapan kegiatan yang diusulkan.

...

KATA KUNCI
Kata kunci maksimal 5 kata

...

PENDAHULUAN
Dituliskan tidak lebih dari 2000 kata. Pendahuluan berisi uraian analisis situasi yang
berfokus pada kondisi terkini dan permasalahan prioritas masyarakat atau mitra dengan
mengacu pada bidang unggulan dalam Roadmap Pengabdian kepada Masyarakat FKUB
dan Program Studi.

...

SOLUSI PERMASALAHAN
• Dituliskan tidak lebih dari 1500 kata.
• Berisi uraian solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi oleh masyarakat atau mitra, yang dituliskan secara sistematis sesuai dengan
prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas
masyarakat atau mitra.
• Tuliskan indikator capaian atau target luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing
solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi masyarakat atau mitra. Indikator
capaian sedapat mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan.
• Rencana capaian kegiatan dan capaian luaran sesuai dengan yang ditargetkan.
• Uraian hasil riset tim pengusul atau peneliti lain yang berkaitan dengan kegiatan yang
akan dilaksanakan, akan memiliki nilai tambah.

...

PETA JALAN/ROADMAP PENGABDIAN

• Roadmap berisi kegiatan pengabdian yang telah dilaksanakan pada tahun-tahun
sebelumnya dan/atau perencanaan pengabdian selama minimal 3 tahun ke depan
pada masyarakat atau mitra sasaran.
• Dijelaskan keterkaitan roadmap pengabdian milik pelaksana dengan Roadmap
Pengabdian kepada Masyarakat Fakultas dan Program Studi.
• Roadmap berupa gambar dan deskripsi detail kegiatan pengabdian beserta output
masing-masing kegiatan.

...

1
METODE PELAKSANAAN
• Dituliskan tidak lebih dari 2000 kata.
• Menjelaskan secara sistematis tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan
solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan prioritas masyarakat atau mitra
sasaran.
• Uraikan bagaimana partisipasi masyarakat atau mitra sasaran dalam pelaksanaan
program.
• Uraikan bagaimana evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah
kegiatan PKM selesai dilaksanakan.
• Uraikan peran dan tugas masing-masing ketua dan anggota pengusul (dosen dan
mahasiswa) dalam kegiatan pengabdian (Tabel 4.4).
• Uraikan potensi integrasi kegiatan pengabdian dengan kegiatan mahasiswa (Pengmas
Mahasiswa Baru di semester 2, Program Karya Nyata Mahasiswa (PKNM) di semester
7, Pengmas Lembaga Semi Otonom FKUB, dan sejenisnya).

...

Nama Posisi Tugas

... Ketua ...
... Anggota ...
... ... ...
... Mahasiswa ...
... ... ...

TARGET KEBERHASILAN, LUARAN (OUTPUT), dan DAMPAK (OUTCOME)

No Capaian
Indikator Keberhasilan Deskripsi
. T+0 T+1
1 Luaran hasil pengabdian
2 Dampak hasil pengabdian
3 Keterlibatan mahasiswa S1, S2, S3
4 Jurnal pengabdian dituju
5 Presentasi seminar nasional/internasional
6 Pembinaan peer
7 Jejaring nasional/internasional
8 dst

PROFIL MITRA (bila ada)

Profil mitra (portofolio) memuat deskripsi bisnis/kegiatan utamanya, serta relevansi
bisnis/kegiatan utama tersebut dengan permasalahan dan solusi yang diusulkan.
Rencana mitra dan dukungan pendanaan dalam menindaklanjuti pengembangan solusi
juga disampaikan di sini. Bagian ini ditulis tidak lebih dari 1000 kata.

...

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal penelitian disusun berdasarkan tahapan pelaksanaan penelitian dan disesuaikan
dengan durasi penelitian.

Bulan
No
Nama Kegiatan 1 1 1
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2

2
 1 ...

USULAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

RAB disusun berdasarkan kebutuhan dalam melaksanakan tahapan-tahapan penelitian.
Relevansi kebutuhan dengan tahapan penelitian diterangkan dalam kolom justifikasi.
RAB dapat dilampirkan sesuai dengan format yang ada di SIPP.

No Keterangan Satuan Biaya satuan Biaya Justifikasi

(Rp x 1000) (Rp x 1000)
Honorarium (Maks. 20%, tidak untuk ketua dan anggota peneliti)
1 ... ... ... ... ...
2 ... ... ... ... ...
Subtotal (Persentase)
Belanja habis pakai (50-70%)
1 ... ... ... ... ...
2 ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ...
Subtotal (Persentase)
Perjalanan (20%)
1 Biaya transportasi ke 2 orang ... ... Mahasiswa ke
kecamatan X kecamatan X untuk
menyiapkan lokasi
kegiatan
... ... ... ... ... ...
Subtotal (Persentase)
Belanja sewa (20%)
... ... ... ... ... ...
... .. ... ... ... ...
Subtotal... (Persentase)
TOTAL...

*Penerbitan artikel pada jurnal ilmiah (tidak boleh double funding dengan sumber lain,
max. 20%)

DAFTAR PUSTAKA
Sitasi disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan pengutipan,
mengikuti format Vancouver. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan penelitian yang
dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

...

LAMPIRAN 1. CV Ketua dan Anggota Pengusul (Dosen dan Mahasiswa)

(ditandatangani tahun 2024).
LAMPIRAN 2. Surat Pernyataan Ketua Pengusul mengenai orisinalitas usulan.
LAMPIRAN 3. Surat Pernyataan Mitra (bila ada).
LAMPIRAN 4. Gambaran IPTEKS (menjelaskan gambaran IPTEKS yang akan
diimplementasikan pada masyarakat atau mitra sasaran, maksimal 500 kata).
LAMPIRAN 5. Peta Lokasi Masyarakat atau Mitra Sasaran (berisikan gambar peta
lokasi masyarakat atau mitra sasaran yang dilengkapi dengan penjelasan jarak dari
UB).

3
LAMPIRAN 6. Tangkap layar laman pengabdian kepada masyarakat SISTER dan
SINTA terbaru milik Ketua Pengusul.
LAMPIRAN 7. Tangkap layar laman SISTER dan SINTA yang menunjukkan luaran
dari pendanaan tahun sebelumnya.
LAMPIRAN 8. Tangkap layar halaman SIPP yang menunjukkan luaran dari pendanaan
tahun sebelumnya.

4
Lampiran 1. CV Ketua dan Anggota Pengusul

Ketua/Anggota Pengusul

A. Identitas Diri
Nama Lengkap :
Jabatan/Pangkat/Golongan :
NIP/NIK :
NIDN/NIDK :
Unit Kerja :
Nomor Ponsel :
Alamat email :
h-index Scopus :
Scopus ID :

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir

Pendanaan
Nama
No. Tahun Judul Penelitian Sumber Jumlah
Peneliti
Dana (Juta Rp)

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

Pendanaan
Nama Judul Pengabdian kepada
No. Tahun Sumber Jumlah
Pelaksana Masyarakat
Dana (Juta Rp)

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah dalam Jurnal Bereputasi*

URL Profil Pengusul
SCOPUS https://
SINTA https://
ORCID https://

F. Pengalaman Penulisan Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No. Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman

5
G. Pengalaman Perolehan HKI dalam 5 Tahun Terakhir
Tahun
No. Judul/Tema HKI Jenis* Nomor P/ID
Pemberian

*Paten terdaftar, paten granted, paten sederhana, hak cipta, dsb.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, maka saya sanggup menerima sanksi.

Kota, Tanggal Bulan 2024

Ttd

(Nama Ketua/Anggota Pengusul)

6
Lampiran 2. Surat Pernyataan Ketua Pengusul

(KOP SURAT FAKULTAS)

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …
NIP/NIK : …
Unit kerja : …

Dengan ini menyatakan bahwa proposal [penelitian/pengabdian kepada masyarakat*] yang

saya usulkan dengan judul:

… Judul proposal…

dalam skema [nama skema] pada tahun anggaran [tahun usulan] bersifat orisinal dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Brawijaya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Malang, Tgl-Bln-2024
Mengetahui, Ketua Pengusul,
Dekan FK UB

Meterai 10.000
Ttd + Stempel FK UB Ttd

Dr. dr. Wisnu Barlianto, M.Si.Med, SpA(K) Nama lengkap dengan gelar
NIP. 19730726 200501 1 008 NIP./NIK.

7
Lampiran 3. Surat Pernyataan Mitra

(KOP SURAT MITRA)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Nama IRT/Kelompok : ……………………………………………………
Bidang Usaha : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program

[Penelitian/Pengabdian kepada Masyarakat*], guna menerapkan IPTEKS dengan
tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya, dengan:

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………………………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha Kecil/
Menengah atau Kelompok dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan usaha dalam wujud apa pun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, ....................... 2024

Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000 (Wajib Stempel)

TTD Mitra

(Nama Pimpinan Mitra)