Lampiran.

1 Contoh Cover Laporan KKN

LAPORAN KEGIATAN INDIVIDU

PELAKSANAAN KKN PRODI S1 FARMASI

DI KABUPATEN... KECAMATAN...DESA

Oleh

FALDI RAMADHAN
NIM. 1501196044

INSTITUT KESEHATAN HELVETIA

FAKULTAS FARMASI DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI

TAHUN 2020
Lampiran 2 Contoh Halaman Pengesahan.

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Faldi Ramadhan

NPM : 1501196044
Fakultas : Farmasi dan Kesehatan
Program Studi : Sarjana Farmasi
Jenjang Pendidikan : Strata Satu (S-l)
Lokasi KKN : Desa Helvetia
Kec. Sunggal
Kabupaten Deli Serdang
Propinsi Sumatera Utara

Medan, ………… 2020

Telah diperiksa dan disetujui oleh

Dosen Pembimbing Lapangan Kepala Dusun

( ) ( )
NIDN………………..

Diketahui

Dekan Fakultas Farmasi dan Kesehatan

Institut Kesehatan Helvetia

(Darwin Syamsul, S.Si.,M.Si.,Apt)

NIDN………………..
 BAGIAN AWAL LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KKN

Halaman Sampul I Judul - Hardcover

Wama sampul sesuai dengan wama bendera prodi (hijau). Kertas sampul dari jenis polos /
halus tidak bertekstur, ada logo Sarjana Farmasi
Susunan dan isi terlampir
Halaman Pengesahan (Lihat Contoh)
Susunan dan isi terlampir
Abstrak

Halaman Kata Pengantar / Ucapan Terimakasih

Halaman ini digunakan untuk mengungkapkan rasa syukur kepada Allah dan terimakasih
kepada semua pihak yang telah mendukung kegiatan dan penyusunan Laporan
Pelaksanaan KKN. Pada akhir halaman ditulis Medan, bulan, tahun dan nama
Mahasiswa.

Halaman Daftar Isi

Halaman daftar isi diketik pada halaman baru. Judul DAFTAR ISI diketik dengan huruf
kapital tanpa diakhiri titik dan diletakkan di tengah kertas bagian atas. Dalam daftar isi
dimuat daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran, judul bab dan judul subbab, daftar
pustaka (jika ada) dan lampiran. Judul bab semua diketik dengan huruf kapital sedangkan
judul subbab diketik dengan huruf kecil kecuali huruf pertama tiap kata diketik dengan
menggunakan huruf kapital, semua judul tidak diakhiri titik. Nomor bab menggunakan
angka romawi dan sub bab menggunakan angka arab atau gabungan huruf dengan angka
arab. Jarak pengetikan 2 spasi. Setiap akhir subbab dilengkapi dengan nomor halaman
subbab berada.
Halaman Daftar Tabel (jika ada)
Halaman daftar tabel diketik pada halaman baru. Judul DAFTAR TABEL diketik dengan
huruf kapital tanpa diakhiri titik dan diletakkan di tengah kertas bagian atas. Setiap judul
tabel diakhiri dengan nomor halaman tabel berada.
Halaman Daftar Gambar (jika ada)
Halaman daftar gambar diketik pada halaman baru. Judul DAFTAR GAMBAR diketik
dengan huruf kapital tanpa diakhiri titik dan diletakkan di tengah kertas bagian atas.
Setiap judul gambar / ilustrasi diakhiri dengan nomor halaman gambar berada.

Halaman Daftar Lampiran

Halaman daftar lampiran diketik pada halaman baru. Judul DAFTAR LAMPIRAN
diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri titik dan diletakkan di tengah kertas bagian
atas. Halaman daftar lampiran memuat judul lampiran. Judul daftar lampiran harus sama
dengan judul lampiran. Semua lampiran diberi nomor halaman.
Lampiran

4
Lampiran 4 Contoh Sistimatika Laporan Pelaksanaan Program KKN

SISTEMATIKA LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KKN

Halaman Judul
Halaman Pengesahan ditandatangani dan disetujui oleh Kepala Desa/Lurah, Dosen
Pembimbing KKN dan Dekan FFK
Abstrak, disesuaikan dengan bagian awal laporan
Kata Pengantar
Daftar isi

BAB I: Pcndahuluan

1.1 Latar Belakang Kegiatan KKN (Tujuan dan Manfaat Program KKN
untuk Peserta KKN).

1.2 Profil Desa

1.2.1 Visi dan Misi Desa

1.2.2 Tugas dan wewenang pejabat struktural Desa

BAB II: Pelaksanaan Program KKN

2.1 Pengembangan kegiatan akademik di Desa

2.1.1 Faktor Penunjang Proses KKN
2.1.2 Faktor Penghambat Proses KKN
2.1.3 Pemecahan Masalah Dalam KKN
2.2 Kegiatan non akademik/ persekolahan di Desa
2.2.1 Faktor Penunjang Kegiatan non akademik
2.2.2 Faktor Penghambat Kegiatan non akademik
2.2.3 Pemecahan Masalah Kegiatan non akademik

BAB III: Kesimpulan dan Saran

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

Lampiran
 Lampiran 5 Contoh Pengisian Lembar K-l

KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN KKN (K-l)

Nama Program :..........................................

Nama Mahasiswa :...................................... Dusun/RT :.............................
NIM :................................... Desa/Kelurahan :..................................
Fakultas :................................... Kecamatan :............................
Jurusan/Prodi Kabupaten/Kota

NCIAN Paraf
PELAKSANAAN KEGIATAN RI NAAN DANA Jumlah
No Tgl Penjab
PENGGU (000} RUPIAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan:
1. Uraian Kegiatan 5. Uraian Penggunaan Dana 9. DESA
2. Waktu/Jam 6. Swadaya 10. Mahasiswa

3. Peserta (orang) 7. Pemda/Mitra 11. Lainnya

4. JOK*/WXP 8. LPPM

Menyetujui: Medan, 2018

DPL, M
ahasiswa,

(
 Lampiran 6 Contoh Pengisian Lembar K-2

KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN KKN PROGRAM BANTU (K-2)

Nania .............................. Desa/Lurah
NIM :........................ .............................. Dusun/RT
Fakultas :....................... .............................. Kecamatan :.............................
Jurusan/Prodi :............................. .............................. Kab/Kota :..................................

PARAF
TGL/ NAMA NO KODE JENIS JUMLAH PENJAB
NO PUKUL
BLN PROGRAM PROGRAM PROGRAM JAM KEGIATAN

Menyetujui: .............................2018
DPL, Mahasiswa,
 Lampiran 7 Contoh Pengisian Lembar K-3

KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN NON PROGRAM (K-3)

Nama :...................................................... Desa/Lurah :.........................
NIM :....................... .............................. Dusun/RT :....................
Fakultas :........................ .............................. Kecamatan :..................
Jurusan/Prodi :.............................. .............................. Kab/Kota :..................................

PARAF
JUMLAH PENJAB
NO HARI TGL/BLN PUKUL KEGIATAN
JAM KEGIATAN

Menyetujui: .............................2018
DPL, Mahasiswa,
Lampiran 8 Contoh Lembar Penilaian Pembekalan

LEMBAR NILAI PEMBEKALAN (PBL) PELAKSANAAN

PROGRAM KKN TAHUN 2020

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan/ Prodi :
No Indikator Penilaian Skor(15%)

1 Kehadiran

2 Kedisiplinan
3 Kerapian
4 Keaktifan dalam mengikuti pembekalan
5 Sopan santun/Etika
Nilai Akhir Pembekalan

Keterangan:
Lembar ini diisi oleh Panitia Pembekalan di akhir
Kegiatan Pembekalan Program KKN

Medan, …………. 2020

Ketua Prodi

( )

LEMBAR PEMBERIAN TUGAS (PT) PELAKSANAAN PROGRAM KKN

TAHUN 2020
Mama :......................... Desa/Lurah :
NIM :........................ Dusun/RT :
Fakulras :........................ Kecamatan :
Jurusan /Prodi : ................... ... Kab/Kota :

Petunjuk Pengisian :
1. Lembar ini sebagai alat pemantauan pemberian tugas dari Unit PPL dan jajarannya
serta Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) untuk memudahkan melihat partisipasi
atau keaktifan peserta KKN dalam berbagai kegiatan. dimulai dari sosialisasi, sampai
di lokasi KKN dan Kembali ke Kampus
2. Jenis pemberian tugas, misalnya: Pembuatan Proposal Tema, Rencana kerja
mahasiswadi lokasi KKN, keaktifan mahasiswa, dan kegiatan lain yang tnendukung
program KKN
3. Tiap kali pemberian tugas, mahasiswa wajib menuliskan materi tugas tersebut dan
meminta paraf petugas.
4. Semua bentuk penugasan, dilaksanakan sesuai jadwai yang tertera pada buku panduan
KKN
Tanggal Paraf Pemberi
No Penugasan Materi Penugasan Tugas

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
5. Penilaian Pemberian Tugas ini (PT) diberi skor maksimal 10 %, kendati lebih dari 10 poin
bentuk tugas yang dilakukan mahasiswa.

Medan, ………………. 2020

Dosen Pembimbing Lapangan, Pendamping

KKN,
LEMBAR NILAI LAPORAN RENCANA KEGIATAN (LRK)
PROGRAM KKN PRODI FARMASI TAHUN 2018

Nama Desa/Lurah
NIM Dusun/RT
Kecamatan
Kab/Kota
Keterangan:
• Jika masih diperlukan, form ini boleh difotokopi.
 Fakultas
Jurusan/Prodi

NO KEGIATAN NILAI (10%)

1
2
3
Dst

Keterangan:
Laporan ini berisi rencana kegiatan yang telah disosialisasiskan dan didiskusikan dengan
berbagai pihak

...........................................2020
Dosen Pembimbing Lapangan
(DPL),

LEMBAR NILAI LAPORAN PELAKSANA KEGIATAN (LPK) PROGRAM

KEGIATAN KKN PRODI FARMASI TAHUN 2020

Nama Desa/Lurah
NIM Dusun/RT
Kecamatan
Kab/Kota
 Fakultas
Jurusan/Prodi

• Laporan ini berisi dengan Rencana Kegiatan yang telah disosialisasikan dan
didiskusikan dengan berbagai pihak.

Penilaian (DPL)
NO PELAKSANAAN KEGIATAN
Bobot (15 %)

.....................................2020
Dosen Pembimbing Lapangan
(DPL
14
 LEMBAR NILAI LAPORAN KINERJA MAHASISWA (KM) PROGRAM KKN

PRODI S1 FARMASI TAHUN 2020

Nama :.............................. Desa/Lurah

NIM :.............................. Dusun/RT
Fakultas :.............................. Kecamatan
Jurusan/Prodi:................................
Kab/Kota
Komponen ini meliputi: Disiplin, Kerjasama, Penghayatan dan Pelaksanaan Program.

• PELAKSANAAN (30%)

NO KINERJA MAHASISWA Penilaian Aparat

Desa Bobot (30 %)
1 a. Kemampuan atau keberhasilan memamfaatkan dan menggali
potensi, mengungkapkan serta menyelesaikan permasalahan
b. Keterampilan untuk melaksanakan kegiatan pengembangan dan
pembangunan yang relevan
c. Kemampuan mengevaluasi keberhasilan kegiatan yang telah
dilakukan

• DISIPLIN (15%)
Penilaian
NO KINERJA MAHASISWA Aparat Desa
Bobot (5 %)
2 a. Kepatuhan terhadap kewajiban tinggal di lokasi KKN
b. Ketepatan dalam penggunaan waktu
c. Kepatuhan terhadap tata tertib yang berlaku

• KERJASAMA (15%)

NO KINERJA MAHASISWA Penilaian Aparat

Desa Bobot (10 %)
3 a. Kemampuan untuk mengadakan kerjasama antar mahasiswa
b. Kemampuan untuk mengadakan keijasama antar mahasiswa
dengan pejabat, mahasiswa dengan pemuka masyarakat dan
mahasiswa dengan anggota masyarakat (interpersonal)
c. Kemampuan untuk mengadakan kegiatan yang dihubungkan
dengan bidang lain (multidisipliner)

15
 • PENGHAYAT AN (10%)
Penilaian (DPL)
NO KINERJA MAHASISWA
Bobot (10%)
4 a. Kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi
lokal KKN
b. Kemampuan dalam melakukan pendekatan terhadap masyarakat
dengan segala norma dan sistem nilainya.
c. Kemampuan untuk tanggap terhadap permasalahan yang ada di
lokasi KKN

• LAPORAN PELAKSANA KEGIATAN (LPK) (10%)

Penilaian
NO KINERJA MAHASISWA (DPL) Bobot
(15 %)
5 Laporan ini berisi pelaksanaan rencana kegiatan yang telah disusun dan
dianalisis, yang meliputi:
a. Peluang
b. Kendala
c. Solusi

• RESPONSI (RES) (5%)

Penilaian
NO KINERJA MAHASISWA (DPL) Bobot
(5%)
Responsi (RES) dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan
6 pelaksanaan kegiatan mahasiswa di lokasi KKN

.....................................2020
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

16
Lampiran 11 Contoh Lembar Penilaian Laporan Kineija Mhs (KM) KKN

17
 Lampiran 13 Contoh Lembar Penilaian Rekap Nilai KKN
Format Rekapitulasi Nilai KKN PRODI FARMASI TA. 2020

Kegiatan Mahasiswa
PBL LRK PL 30% DS 5% KS 10% PH RES LPK Total Nilai
No Nama Mahasiswa NIM 15% 10% Aparat Aparat Aparat 10% 5% 15% (4+5+6+7+
UPPL DPL Desa Desa Desa DPL DPL 8+9+10* 11+12)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Faldi Ramadhan 9 4 26 13 13 9 4 9 87 (A-

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
PBL : Pembekalan KS : Kerjasama
LRK : Laporan Rencana Kegiatan PH : Penghayatan
KM : Kinerja Mahasiswa RES : Responsi
PL : Pelaksana LPK : Laporan Pelaksanaan Kegiatan
DS : Disiplin DLP : Dosen Pembimbing Lapangan
Aparat Desa (Petugas yang di tunjuk)

Medan,………………….

Kepala Desa/ Dusun/ Aparat Desa Dosen Pembimbing Lapangan

18
( ) ( )

NIP. NIDN.

19