LAPORAN versi 2020

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL
Impact SDGs :
 Goals 1-17 indicator…………………………
 Goals 1-17 indicator…………………………
 Goals 1-17 indicator……................................

Oleh:
Nama..................NIDN........../D........

Jurusan/Fakultas

Binus University

Tahun
HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul pengabdian : ..................................................................

2. Komunitas yang ditargetkan : ..................................................................
3. Bentuk Pengabdian : ..................................................................
(training, sosialisasi/diseminasi, konsultasi/bantuan hukum atau pendampingan)
4. Ketua Tim Pengusul
Nama : ..................................................................
Kode Dosen/NIDN : ..................................................................
Jabatan/Golongan : ..................................................................
Jurusan/Fakultas : ..................................................................
Perguruan Tinggi : ..................................................................
Bidang Keahlian : ..................................................................
Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................
Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail : ..................................................................
Anggota Team 1
Nama Dosen : ..................................................................
Kode Dosen/NIDN : ..................................................................
Nama Mahasiswa : ..................................................................
NIM Mahasiswa : ..................................................................
Anggota Team 2
Nama Dosen : ..................................................................
Kode Dosen/NIDN : ..................................................................
Nama Mahasiswa : ..................................................................
NIM Mahasiswa : ..................................................................

5. Lokasi Kegiatan
Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan-kabupaten-Propinsi). ...............................
6. Luaran yang dihasilkan : ..................................................................
7. Waktu Pelaksanaan :…………………………………………..
8. Biaya Total
- Jurusan : Rp. ...........................................................
- Sumber lain (sebutkan ….) : Rp. ...........................................................

Mengetahui, Kota, tanggal bulan tahun

Community Development Academic-
Manager

Pelaksana PkM
Retno Dewanti, S.SI, MM., Ph.D NIDN
0320116701
Struktur laporan
1. Judul kegiatan :
2. Mitra Kegiatan : Usaha Mikro/Kecil
Kelompok Masyarakat
Pesantren
Lainnya (sebutkan)
2.1. Jumlah Mitra : --------orang
--------usaha
3. Persoalan Mitra :  ………………………
4. Aktivitas pengabdian
4.1. Metode Pelaksanaan Kegiatan :  Penyuluhan
 Pendampingan
 Pelatihan
Lainnya
4.2. Evaluasi Kegiatan :
a) Keberhasilan :  berhasil gagal
b) Indikator Keberhasilan :  Goals …… indicator……..
 Goals……. indicator…….
 Goals……..indicator……...
Lainnya…………….
5. Biaya Program
6. Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra  Permintaan Masyarakat
 Keputusan bersama
7. Usul penyempurnaan program
8. Dokumentasi (berupa bio data, foto, daftar
hadir, materi, kerjasama mitra, dan lampiran
keterangan lain penunjang laporan).
9. Manfaat bagi Akademik dibuktikan di lembar
enrichment bahwa materi sudah di upload
sebagai pengayaan mata kuliah).
A. Lampiran Indentitas Diri (Biodata Dosen)

1. Nama Lengkap (dengan gelar)

2 JabatanFungsional

3 JabatanStruktural

4 NIP/NIK/IdentitasLainnya

5 NIDN

6 Tempat Tanggal Lahir

7 Alamat Rumah

8 NomorTelepon/Faks/HP

9 Alamat Kantor

10 NomorTelepon/Faks

11 Alamat E-mail

12 Lulusan yang Telah Dihasilkan

13 Mata Kuliah yang Diampu

 B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan
Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul
Skripsi/Thesis/Disertasi

Nama
Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 TahunTerakhir

(Bukan Skripsi, Thesis, maupun Disertasi)

Pendanaan
No Tahun Judul Penelitian Jml
Sumber*
(JutaRp)
1        

2        

3        

4        

5        

6        

7        

8        
*Tuliskan sumber pendanaan: PDM, SKW, Pemula, Fundamental, Hibah Bersaing, Hibah
Pekerti, Hibah Pascasarjana, Hikom, Stranas, Kerjasama Luar Negeri dan Publikasi
Internasional, RAPID, Unggulan Stranas, atau sumber lainnya.

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Jml
Sumber*
(JutaRp)
1        
2        
3        
4        
6        
7        
8        
9        
10        

*Tuliskan sumber pendanaan: Penerapan IPTEKS-SOSBUD, Vucer, Vucer Multitahun, UJI,

Sibermas, atau sumberlainnya.

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor/Tahun Nama Jurnal
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
 F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan / Seminar
Ilmiah Dalam 5 Tahun Terakhir
Nama Pertemuan Ilmiah/
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
 1      
Dst

G. Pengalaman Penulisan Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman
 1        
 Dst        

H. Pengalaman Perolehan HKI Dalam 5-10 Tahun Terakhir

Nomor
No Judul/Tema HKI Tahun Jenis
P/ID
1        
Dst        

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya Dalam 5

Tahun Terakhir
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat
No Tahun Respons Masyarakat
Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan
 1        
 2        
 Dst        

J. Penghargaan yang Pernah Diraih dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah,

asosiasi atau institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

 1      
 2      
 3      
 Dst      

K. Modul/ produk/ workshop/ pelatihan/ buku-PkM yang telah dipersiapkan untuk

rencana PkM berikutnya

No Judul Komunitas yang ditargetkan Lama pelatihan

 1      
 2      
 3      
 Dst      

TITLE
Abstract (English)-200 kata
email

Key words: ……………………………………………….

JUDUL
Abstrak (Bahasa)-200 kata
Email

Kata kunci: ………………………………………………………………………

Lampiran materi PPT standard CDA
 Lampiran Daftar Hadir Dosen
Topik Kegiatan : ________________________________________________________________

Hari/Tanggal : _______________________________________________________________

Waktu/Tempat :_______________________________________________________________

Kode
No Nama Lengkap Sub Topik Paraf
Dosen
1     1 2
2          
3       3 4
4          
5       5 6
6          
7       7 8
8          
 Lampiran Daftar Hadir Peserta Pelatihan
Nama Kegiatan : ____________________________________________________
Hari/Tanggal : ____________________________________________________
Waktu/Tempat : ____________________________________________________

No Nama Lengkap No. Telp Alamat Email Paraf

1     1 2
2        
3     3 4
4        
5     5 6
6        
7     7 8
8        
9     9 10
10        
11     11 12
12        
13     13 14
 14        
15     15 16
16        
17     17 18
18        

Lampiran Pengkayaan Materi Kuliah dari Hasil PkM

Kode & Nama Mata Kuliah (MK) Diisi dengan kode dam nama MK yang akan diperkaya
materinya

Topik Diisi dengan topik materi kuliah sesuai dengan apa yang
tercantum pada Course Outline dimana topik inilah yang
akan diperkaya / Diisi dengan Judul PkM.

Learning Outcomes Diisi dengan Learning Outcomes sesuai dengan topik seperti
yang terdapat pada Course Outline

Judul dan Tahun Pengabdian
Bentuk Pengkayaan
Diisi dengan judul PkM yang hasilnya digunakan untuk
pengkayaan
[ ] Ilustrasi
* Laporan akhir PkM berupa narasi*
[ ] kasus
*Laporan akhir PkM berupa Study kasus berikut dengan
pemecahan masalahnya*
[ ] Contoh Penerapan
*Laporan akhir PkM berupa penerapan research yang di
aplikasi kan kedalam masyarakat*
[ ] ……………………….. Dipilih salah satu
 Judul PkM
[Diisi dengan ekstrasi dari materi pengkayaan yang akan diupload ke binus maya. Lalu SERTAI
DENGAN SOFTCOPY. Bila hasil akhir pengkayaan berbentuk Presentation Material, maka harus
digabungkan dalam materi power point untuk topik/ pertemuan yang dimaksud. Bila bentuk
addition material, dapat berbentuk dalam ppt atau pdf atau multimedia. Bentuk dari hasil
pengkayaan materi harus disesuaikan dengan ketentuan yang ada dalam pembuatan materi
kuliah, misalnya file size yang diperbolehkan] Tambahkan halaman yang diperlukan.

Disiapkan sebagai materi Diperiksa kesesuaiannya Disetujui untuk diupload ke

pengkayaan MK oleh: dengan hasil PkM oleh: Binusmaya oleh:

TTD TTD

Nama:.…………………….. Nama: Retno Dewanti,Ph.D Nama: …………………………………..

Kode Dosen: NIDN: 0320116701/D2370 Kode Dosen:
Pelaksana Pengabdian Manager CDA SCC
Tgl. : Tgl. : Tgl. :
FOTO: