Lampiran 12.

Template Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat

PKM INTERNAL

PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PKM

Tim Pengusul :

Nama dan NIDN (Ketua Peneliti)

Nama dan NIDN ( Anggota Peneliti)

UNIVERSITAS ISLAM MADURA (UIM) PAMEKASAN

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul Pengabdian :
2. Bidang Pengabdian :
3. Identitas Ketua
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIP/NIY :
d. NIDN :
e. Disiplin Ilmu :
f. Pangkat / Golongan :
g. Jabatan :
h. Fakultas :
i. Alamat :
j. Telepon/HP :
4. Nama Anggota
a. Anggota :
b. NIDN
c. Mahasiswa :
5. Lokasi Pengabdian :
7. Jarak Lokasi dengan
PT
6. Jumlah Biaya :
a. Biaya UIM :
b.Biaya Mandiri :

Pamekasan, ………………………..
Mengetahui
Ketua Program Studi Ketua Peneliti

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Jelas dan NIDN Nama Jelas dan NIDN

Mengetahui
Dekan

Tanda Tangan
Nama Jelas dan NIDN
 Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran
yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat.
Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang
diusulkan.
RINGKASAN
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kata kunci maksimal 5 kata
.............................................................................................................................................................. .
 Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian pendahuluan memuat hal-hal berikut.
1. ANALISIS SITUASI
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang
mencakup hal-hal berikut.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
• Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.
• Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
• Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.
• Uraiankan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.
• Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial
• Uraiakan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan
data dan gambar/foto.
• Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan
layanan
kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan
air
bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
2. PERMASALAHAN MITRA
Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan prioritas mitra yang
mencakup hal-hal berikut ini.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif: penentuan permasalahan
prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif: penentuan permasalahan prioritas
mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama.
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial: nyatakan persoalan prioritas
mitra dalam layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan
lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
d. Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan
prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program PKM.
PENDAHULUAN

1. Analisis Situasi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Permasalahan Mitra
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................
 Solusi permasalahan maksimum terdiri atas 1500 kata yang berisi uraian semua solusi
yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi. Deskripsi lengkap
bagian solusi permasalahan memuat hal-hal berikut.
a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus
terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik
dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif /
mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan
yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi /
sosial.
c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat
dikuantitatifkan.
d. Uraikan hasil riset tim pengusul yang berkaitan dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan

SOLUSI PERMASALAHAN
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau
langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian metode pelaksanaan untuk mengatasi
permasalahan sesuai tahapan berikut.
1. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif dan mengarah ke ekonomi
produktif, maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan pada minimal 2
(dua) bidang permasalahan yang berbeda yang ditangani pada mitra, seperti:
a. Permasalahan dalam bidang produksi.
b. Permasalahan dalam bidang manajemen.
c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.
2. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial, nyatakan tahapan atau
langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik
yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang
meliputi layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan,
kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
4. Uraikan bagaimana evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program di
lapangan setelah kegiatan PKM selesai dilaksanakan.

METODE PELAKSANAAN
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................

Jadwal pelaksanaan PKM disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan
memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.

JADWAL KEGIATAN

Tahun ….
No Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………….
4 …………….
5 …………….
6 …………….
 Berisi luaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan pengisian indicator capaian
sesuai dengan lampiran 14
LUARAN KEGATAN

Indikator
No Jenis Luaran
Capaian
1 Jurnal Nasional atau Prosiding Nasional
Nasional
2 Pemakalah dalam temu ilmiah Regional
Lokal
3 Video Kegiatan (berisi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai evaluasi)
4 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk
industri)
5 Buku ajar, modul dan/atau buku chapter ber ISBN

DAFTAR PUSTAKA

1. ............................................................................................................................................

Gambaran iptek berisi uraian maksimal 500 kata menjelaskan gambaran iptek yang akan
diimplentasikan di mitra sasaran.

GAMBARAN IPTEK

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan
Peta lokasi mitra
pengutipan. Hanyasasaran
pustakaberisikan gambar
yang disitasi peta
pada lokasiyang
usulan mitra yang dilengkapi
dicantumkan dalam dengan
Daftar
penjelasan
Pustaka. jarak mitra sasaran dengan PT pengusul.

PETA LOKASI MITRA SASARAN

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

BIODATA ANGGOTA PELAKSANA PKM

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

RENCANA ANGGARAN BIAYA

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

SURAT PERNYATAAN ORIGINAL

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Lampiran 13. Template Laporan Kemajuan/Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat

PKM INTERNAL

LAPORAN AKHIR

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PKM

Tim Pengusul :

Nama dan NIDN (Ketua Peneliti)

Nama dan NIDN ( Anggota Peneliti)

UNIVERSITAS ISLAM MADURA (UIM) PAMEKASAN

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul Pengabdian :
2. Bidang Pengabdian :
3. Identitas Ketua
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIP/NIY :
d. NIDN :
e. Disiplin Ilmu :
f. Pangkat / Golongan :
g. Jabatan :
h. Fakultas :
i. Alamat :
j. Telepon/HP :
4. Nama Anggota
a. Anggota :
b. NIDN
c. Mahasiswa :
5. Lokasi Pengabdian :
7. Jarak Lokasi dengan
PT
6. Jumlah Biaya :
a. Biaya UIM :
b.Biaya Mandiri :

Pamekasan, ………………………..
Mengetahui
Dekan Ketua Peneliti

CAP & Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Jelas dan NIDN Nama Jelas dan NIDN

Ketua LP2M

CAP & Tanda Tangan

Nama Jelas dan NIDN
 Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran
yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat.
Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang
diusulkan.
RINGKASAN
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kata kunci maksimal 5 kata
.............................................................................................................................................................. .
 Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian pendahuluan memuat hal-hal berikut.
1. ANALISIS SITUASI
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang
mencakup hal-hal berikut.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
• Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.
• Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
• Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.
• Uraiankan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.
• Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial
• Uraiakan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan
data dan gambar/foto.
• Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan
layanan
kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan
air
bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
2. PERMASALAHAN MITRA
Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan prioritas mitra yang
mencakup hal-hal berikut ini.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif: penentuan permasalahan
prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif: penentuan permasalahan prioritas
mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama.
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial: nyatakan persoalan prioritas
mitra dalam layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan
lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
d. Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan
prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program PKM.
PENDAHULUAN

1. Analisis Situasi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Permasalahan Mitra
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................
 Solusi permasalahan maksimum terdiri atas 1500 kata yang berisi uraian semua solusi
yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi. Deskripsi lengkap
bagian solusi permasalahan memuat hal-hal berikut.
a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus
terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik
dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif /
mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan
yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi /
sosial.
c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat
dikuantitatifkan.
d. Uraikan hasil riset tim pengusul yang berkaitan dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan

SOLUSI PERMASALAHAN
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau
langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian metode pelaksanaan untuk mengatasi
permasalahan sesuai tahapan berikut.
1. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif dan mengarah ke ekonomi
produktif, maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan pada minimal 2
(dua) bidang permasalahan yang berbeda yang ditangani pada mitra, seperti:
a. Permasalahan dalam bidang produksi.
b. Permasalahan dalam bidang manajemen.
c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.
2. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial, nyatakan tahapan atau
langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik
yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang
meliputi layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan,
kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
4. Uraikan bagaimana evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program di
lapangan setelah kegiatan PKM selesai dilaksanakan.

METODE PELAKSANAAN
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................

Jadwal pelaksanaan PKM disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan
memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.

JADWAL KEGIATAN

Tahun ….
No Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………….
4 …………….
5 …………….
6 …………….
 Berisi luaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan pengisian indicator capaian
sesuai dengan lampiran 14
LUARAN KEGATAN

Indikator
No Jenis Luaran
Capaian
1 Jurnal Nasional atau Prosiding Nasional
Nasional
2 Pemakalah dalam temu ilmiah Regional
Lokal
3 Video Kegiatan (berisi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai evaluasi)
4 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk
industri)
5 Buku ajar, modul dan/atau buku chapter ber ISBN

PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

RENCANA KEBERLANJUTAN PROGRAM DENGAN MITRA

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan
pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan yang dicantumkan dalam Daftar
Pustaka.
DAFTAR PUSTAKA

2. ............................................................................................................................................

Gambaran iptek berisi uraian maksimal 500 kata menjelaskan gambaran iptek yang akan
diimplentasikan di mitra sasaran.

GAMBARAN IPTEK
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Peta lokasi mitra sasaran berisikan gambar peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan
penjelasan jarak mitra sasaran dengan PT pengusul.

PETA LOKASI MITRA SASARAN

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

BIODATA ANGGOTA PELAKSANA PKM

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

RENCANA ANGGARAN BIAYA (Ms. Excel)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

LAMPIRAN-LAMPIRAN

 PUBLIKASI ILMIAH
 LOGBOOK KEGIATAN PENGABDIAN
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Lampiran 14. Biodata Pelaksana PKM

BIODATA PELAKSANA
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A. Identitas Diri (Ketua / Anggota)

1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 ID Sinta
7 ID Google Scholar
8 ID Scopus
9 No HP

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama PT
Bidang Ilmu

C. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 tahun terakhir)

No Tahun Judul PKM Sumber Pendanaan
1
2
3
Dst
.

D. Judul Buku (5 tahun terakhir)

No Judul Buku Tahun Penerbit
1
2
Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Penugasan ..... (tulis skema pengabdian/penelitian) Universitas Islam Madura.

Pamekasan,……….2022

ttd

(Nama lengkap)
NIDN
Lampiran 15. Pernyataan Peneliti / Pengabdi

SURAT PERNYATAAN PENELITI/PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 
NIDN : 
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Penelitian/Pengabdian Kepada Masyarakat saya

dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………
Yang diusulkan dalam hibah penelitian/pengabdian kepada masyarakat internal Universitas
Islam Madura pendanaan Tahun 2022 bersifat orisinil dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber lain. 
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya PKM yang sudah diterima ke Kas Universitas Islam Madura (UIM)
Pamekasan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan susungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Pamekasan, ……………. 2022

Yang menyatakan

Materai 10000

Nama
NIDN
Lampiran 20. Rencana Target Luaran

Indikator
No Jenis Luaran
Capaian
1 Jurnal Nasional atau Prosiding Nasional
Nasional
2 Pemakalah dalam temu ilmiah Regional
Lokal
3 Video Kegiatan (berisi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai evaluasi)
4 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk
industri)
5 Buku ajar, modul dan/atau buku chapter ber ISBN

Keterangan:
(1) Isi dengan tidak ada, draft, submitted, reviewed, accepted, atau published.
(2) Isi dengan tidak ada, draft, terdaftar, atau sudah dilaksanakan.
(3) Isi dengan tidak ada atau ada
(4) Isi dengan tidak ada, draft, produk, atau penerapan.
(5) Isi dengan tidak ada, draft, proses editing, atau sudah terbit.
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Insitusi :
No :
Jumlah Judul :
Jumlah Dana :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak dalam pembelanjaan dana Pelaksanaan Program Pengabdian

dan berkewajiban untuk menyimpan semua bukti-bukti pengeluaran sesuai dengan
jumlah dana yang diberikan
2. Berkewajiban mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke Kas Negara
3. Bertanggung jawab penuh atas data administrasi pelaksana penerima dana Pelaksanaan
Program Pengabdian.
4. Berkewajiban untuk menindaklanjuti dan mengupayakan hasil pelaksnaan Program
Pengabdian yang dilakukan terlaksana secara efektif dan efesien
5. Berkewajiban untuk menyimpan hardcopy dan softcopy laporan kemajuan dan laporan
akhir pelaksanaan program pengabdian.

Pamekasan, …………..2022
Pihak Kedua

Materai 10.000
Ttd

Nama Terang