PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
(judul PKM tidak boleh menggunakan akronim atau singkatan yang tidak baku
dan hanya diperbolehkan maksimal 20 kata)

BIDANG KEGIATAN:
PKM – GAGASAN FUTURISTIK KONSTRUKTIF

Diusulkan Oleh:
Nama Ketua NIM Angkatan .........
Nama Anggota NIM Angkatan .........
Nama Anggota NIM Angkatan .........
(pengusul berjumlah 3 mahasiswa, harus berbeda angkatan
tidak boleh ada nama yang disingkat)

UNIVERSITAS WIRARAJA
SUMENEP
2020

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM - GAGASAN FUTURISTIK
KONSTRUKTIF

1. Judul Kegiatan : .............................................................

.............................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM - GFK
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : .............................................................
b. NIM : .............................................................
c. Jurusan : .............................................................
d. Universitas : Wiraraja
e. Alamat Rumah dan No. HP : .............................................................
f. Email : .............................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : ............ Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : .............................................................
b. NIDN : .............................................................
c. Alamat Rumah dan No. Telp. : .............................................................

Sumenep, ........................... 2020

Menyetujui,
Ketua Program Studi .................. Ketua Pelaksana

............................................ ............................................
NIK. .................................. NIM. .................................

Wakil Rektor Bidang kemahasiswaan Dosen Pendamping

Nurdody Zakki, SE., M.SM. ............................................

NIP. 12103830814001 NIDN. ...............................

DAFTAR ISI

ii
HALAMAN SAMPUL …………………………………………………… i
HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………. ii
DAFTAR ISI …………………………………………………………….... iii
BAB 1 JADWAL KEGIATAN ………………………………………… 1
1.1 ………………………………………………………………………... 1
1.2 dst ……………………………………………………………………. …
BAB 2 TAUTAN VIDEO YOUTUBE ………………………………… …
2.1 ………………………………………………………………………... …
2.2 dst ……………………………………………………………………. …
BAB 3 SINOPSIS KONTEN MAKSIMAL 500KATA ……………… …
3.1 ………………………………………………………………………... …
3.2 dst ……………………………………………………………………. …
LAMPIRAN-LAMPIRAN ………………………………………………... …
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping ………… …
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan …
………………………………
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas …. …
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua TIM ………………………… …

iii
 1

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Lampiran 1.1. Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GFK.

Sumenep, tgl-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
(Nama Lengkap)

Lampiran 1.2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
 2

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GFK.

Sumenep, tgl-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu Uraian

No Nama/NIM
Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas
1
 3

2
3
 4

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-GFK saya dengan

judul .......................................... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020
adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Sumenep, tgl-bulan-tahun
Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Materai
6000

(Nama Dosen Pendamping) (Nama Ketua Tim)

NIDN/NIDK. ……………. NIM. ....................

Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

(Nurdody Zakki, SE., M.SM.)

NIP. 12103830814001

SINOPSIS PKM GFK

A. Tautan Youtube
Video PKM GFK ini telah diupload pada laman YOUTUBE dengan link
url seperti berikut ini .....................................................
 5

B. Sinopsis
Narasikan ringkasan cerita dari video yang dibuat. Maksimal 500 kata.