Format Proposal PKM 2021

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
[Tulis JUDUL PKM]
BIDANG KEGIATAN:
[Tulis JENIS PKM]
Diusulkan Oleh:
Nama; NIM; Angkatan
Nama; NIM; Angkatan
Nama; NIM; Angkatan
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan : Kesehatan Masyarakat
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : .........................
b. NIDN : .........................
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : .........................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp. 10.000.000
b. Sumber lain (sebutkan…) :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ... bulan
Semarang, … Februari 2021

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan,
Fakultas Kesehatan
Masyarakat,
(............................................)
……………………………… NIM.
….
NIP.
Dosen Pendamping,
Wakil Rektor I
Universitas Diponegoro,
(.....................................
.......)
…………………………………. NIDN. ..........................
ii
NIP. ........
DAFTAR ISI (PKM-R)
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR (JIKA DIPERLUKAN)................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
1.4 Luaran Yang Diharapkan.....................................................................................2
1.5 Manfaat Kegiatan.................................................................................................2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................4
2.1 (Disesuaikan dengan kegiatan)............................................................................4
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...............................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN................................................................9
4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping..................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.............................................................12
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas....................13
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana......................................................14
iii
DAFTAR ISI (PKM-K)
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA......................................................4
2.1 Gambaran Umum Lingkungan.............................................................................4
2.2 Potensi Sumberdaya.............................................................................................4
2.3 Peluang Pasar.......................................................................................................4
2.4 Analisa Kelayakan Usaha....................................................................................6
4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
iv
DAFTAR ISI (PKM-PM)
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA..............................................4
2.1 Lokasi...................................................................................................................4
2.2 Kondisi Masyarakat Sasaran................................................................................4
2.3 Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat Sasaran......................................................4
2.4 Permasalahan Masyarakat Sasaran......................................................................6
4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
v
DAFTAR ISI (PKM-PI)
HALAMAN SAMPUL......................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................................ii
YDAFTAR ISI.................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
vi
DAFTAR ISI (PKM-KC)
HALAMAN SAMPUL......................................................................................................i
YDAFTAR ISI.................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
vii
DAFTAR ISI (PKM-GFK)
HALAMAN SAMPUL......................................................................................................i
YDAFTAR ISI.................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
BAB 2. SKENARIO GAGASAN.....................................................................................4
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN..................................................................................8
4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
viii
DAFTAR ISI (PKM-GT)
HALAMAN SAMPUL......................................................................................................i
YDAFTAR ISI.................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
1. PENDAHULUAN.........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Tujuan Kegiatan...................................................................................................2
2. GAGASAN....................................................................................................................4
3. KESIMPULAN.............................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
ix
DAFTAR ISI (PKM-AI)
HALAMAN SAMPUL......................................................................................................i
YDAFTAR ISI.................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................................iii
ABSTRAK.......................................................................................................................iii
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
METODE..........................................................................................................................4
HASIL DAN PEMBAHASAN.........................................................................................8
KESIMPULAN.................................................................................................................9
UCAPAN TERIMAKASIH.............................................................................................iii
KONTRIBUSI PENULIS................................................................................................iii
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................10
LAMPIRAN....................................................................................................................11
x
DAFTAR TABEL
xi
DAFTAR GAMBAR
xii
1
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Kegiatan
1.4 Luaran Yang Diharapkan
1.5 Manfaat Kegiatan
2
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
2.1 Gambaran Umum Lingkungan

2.2 Potensi Sumberdaya
2.3 Peluang Pasar
2.4 Analisa Pesaing
2.5 Gambaran Produk
2.6 Analisa Kelayakan Usaha
3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
3.1 (Disesuaikan dengan kegiatan)
Gambar 3.1. Proses Pembuatan Dodol
3.2 (Disesuaikan dengan kegiatan)

4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1. Perlengkapan yang diperlukan Rp.
2. Bahan Habis Pakai Rp.
3. Transport lokal Rp.
4. Lain-lain (sebutkan) Rp.
Jumlah Rp.
4.2 Jadwal Kegiatan

5
DAFTAR PUSTAKA
Hanya daftar pustaka yang ditulis dengan jarak/space 1 serta ketentuan penulisan
menggunakan Harvard style. Contoh:
Yaya, R., A.E. Martawireja dan A. Abdurahim. 2009. Akuntasi Perbankan
Syariah: Teori dan Praktik Kontemporer. Edisi Pertama. Salemba Empat.
Jakarta.
PENULISAN RUJUKAN DAN DAFTAR PUSTAKA
Contoh:
Sumber Penulisan Buku
Penulis1, Penulis2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul Buku (cetak miring). Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi.
O’Brien, J.A. dan Marakas, J.M. 2011. Management Information Systems. Edisi
ke-10. McGraw-Hill. New York. USA.
Sumber Penulisan Artikel atau Jurnal
Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.

Judul artikel. Nama Jurnal (cetak miring).Volume (Nomor):Halaman.
Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning.
The Journal of Artistic and Creative Education. 6 (1):94-111.
Sumber Penulisan Prosiding Seminar/Konferensi
Penulis1, Penulis2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul artikel. Nama Konferensi (cetak miring). Tanggal, Bulan dan Tahun,
Kota, Negara. Halaman.
6
Michael, R. 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.

Proceeding on Tenth International Conference on Wirt-schafts
Informatik.16-18 February 2011, Zurich, Swiss. pp.776-786.
Sumber Penulisan Skripsi, Tesis, Disertasi
Penulis (Namabelakang, nama depandisingkat). Tahun publikasi. Judul.

Skripsi,Tesis,atau Disertasi (dicetak miring). Universitas.
Soegandhi. 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa

Timur.
Tesis. Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya.
Sumber Penulisan Website
Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun. Judul (cetak miring).
Alamat Uniform Resources Locator (URL). Tanggal diakses.
Ahmed, S. dan Zlate, A. 2012. Capital flows to emerging market economies: A

brave new world Hyperlink reference not valid. URL:
https://newworld/234/paper. Diakses tanggal 18 Juni 2013.
7
LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi Kesehatan Masyarakat
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Semarang, …November 2021

Ketua
Tanda tangan (asli TT basah)

8
(Nama Lengkap)
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
4 NIM
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

1
2

Pihak Pemberi
Penghargaan
1
2
3

Anggota Tim
(Nama Lengkap)
9
Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
4 NIM
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

1
2

Pihak Pemberi
Penghargaan
1
2
3
Anggota Tim
(Nama Lengkap)
10
Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
4 NIM
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

1
2

Pihak Pemberi
Penghargaan
1
2
3

Anggota Tim
(Nama Lengkap)
11
Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
4 NIP/NIDN
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana Magister
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan Tahun
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Dosen Pendamping

12
(Nama Lengkap)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan*
Harga Satuan
Jenis Pengeluaran Volume Nilai (Rp)
(Rp)
1. Perlengkapan
yang diperlukan
a. Suku Cadang
b. Kit
c. Software
d. Aplikasi
e. Alat Lukis
f. Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
Pakai (Rp)
a. Bahan limbah
jeans/denim
b. Kanvas dan cat
c. Penyimpan
data
d. Akses jurnal
e. Bahan lainnya
sesuai produk
PKM
f. ATK
paket/eceran
g. Bahan-bahan
kebutuhan
protokol
kesehatan
(masker,
sanitizer, rapid
test, dll)
h. Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
a. Tranport lokal
b. Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
Sewa server/Hosting
Sewa domain
13
Biaya pembuatan
produk
Biaya berlangganan
internet (bulanan)
Biaya pemakaian
pulsa
Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 (Rp)
( Terbilang …………………………………………………….)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Ilmu Alokasi Uraian Tugas
14
Studi Waktu
(jam/min
ggu)
1. Ketua Tim Kesehata Kesehatan
n
Masyarak
at
2. Anggota Tim Kesehata Kesehatan
n
Masyarak
at
3. Dosbing/Pen Kesehata Kesehatan
ulis terakhir n
Masyarak
at
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telepon (024) 7460012 Fax (024) 7460013
Laman : www.undip.ac.id
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul “…..” yang
diusulkan untuk tahun anggaran …… adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Semarang, … Februari 2021

Yang Menyatakan,
(............................................)
NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra*

16
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
Pimpinan Mitra : ..............................................................................
Bidang Kegiatan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM Penerapan Iptek (PKM-PI) dengan judul
: ......................................................
Nama Ketua Tim Pengusul :..............................................................................

Nomor Induk Mahasiswa :..............................................................................
Program Studi :..............................................................................
Nama Dosen Pendamping :…...........................................................................
Perguruan Tinggi :…...........................................................................
Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,
Tanda tangan (asli TT basah*)
(Nama Pemimpin Mitra)
Lampiran 6. Pernyataan Sumber Tulisan*

17
SURAT PERNYATAAN SUMBER TULISAN PKM-AI
Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
1. Menyatakan bahwa PKM-AI yang saya tuliskan bersama anggota tim
lainnya benar bersumber dari kegiatan yang telah dilakukan:
a. Nyatakan Program Kegiatan (KKN, Praktik Lapangan, Tugas
kelompok, Magang, Kegiatan Ilmiah yang sudah dilaksanakan) yang
telah dilakukan sendiri oleh tim penulis.
b. Topik Kegiatan.
c. Tahun dan Tempat Pelaksanaan.
2. Naskah ini belum pernah diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk
prosiding maupun jurnal sebelumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
pihak manapun juga untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang Membuat Pernyataan,
Tanda tangan (asli TT basah*)
(Nama Lengkap)
NIM.

Format Proposal PKM 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Proposal PKM 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

[Tulis JUDUL PKM]

Semarang, … Februari 2021

DAFTAR ISI (PKM-R)

1.1 Latar Belakang

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Gambaran Umum Lingkungan

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 (Disesuaikan dengan kegiatan)

Gambar 3.1. Proses Pembuatan Dodol

3.2 (Disesuaikan dengan kegiatan)

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

4.2 Jadwal Kegiatan

PENULISAN RUJUKAN DAN DAFTAR PUSTAKA

Sumber Penulisan Buku

Sumber Penulisan Artikel atau Jurnal

Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.

Sumber Penulisan Prosiding Seminar/Konferensi

Michael, R. 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.

Sumber Penulisan Skripsi, Tesis, Disertasi

Penulis (Namabelakang, nama depandisingkat). Tahun publikasi. Judul.

Soegandhi. 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa

Sumber Penulisan Website

Ahmed, S. dan Zlate, A. 2012. Capital flows to emerging market economies: A

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Semarang, …November 2021

Tanda tangan (asli TT basah)

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Semarang, …November 2021

Tanda tangan (asli TT basah)

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Tanda tangan (asli TT basah)

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Semarang, …November 2021

Tanda tangan (asli TT basah)

Biodata Dosen Pendamping

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Semarang, …November 2021

Tanda tangan (asli TT basah)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Semarang, … Februari 2021

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra*

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Nama Ketua Tim Pengusul :..............................................................................

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Pemimpin Mitra)

Lampiran 6. Pernyataan Sumber Tulisan*

SURAT PERNYATAAN SUMBER TULISAN PKM-AI

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Tanda tangan (asli TT basah*)

Anda mungkin juga menyukai