PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

BIDANG KEGIATAN:
PKM……………………

Diusulkan Oleh:
……………………………………… ………………. (………..)
……………………………………… ………………. (………..)
……………………………………… ………………. (………..)
……………………………………… ………………. (………..)

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURABAYA
2012

i
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul Kegiatan : ……………………………………………………………….

................................................................................................
.......................................................................................
2. Bidang Kegiatan : ( ) PKM-P ( ) PKM-K ( ) PKM-KC
( ) PKM-T ( ) PKM-M
3. Bidang Ilmu : ( ) Kesehatan ( ) Pertanian
( ) MIPA ( ) Teknologi dan Rekayasa
( ) Sosial Ekonomi ( ) Humaniora
( ) Pendidikan
4. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ………………………………………
b. NIM : ………………………………………
c. Jurusan : ………………………………………
d. Universitas : ………………………………………
e. Alamat Rumah / No. HP : ………………………………………
f. Alamat email : ………………………………………
5. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ………………………………………
6. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ………………………………………
b. NIP : ………………………………………
c. Alamat Rumah dan No. HP : ………………………………………
7. Biaya Kegiatan Total :
a. Dikti : ………………………………………
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : ………………………………………
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : ………………………………………

Surabaya, … September 2012

Menyetujui
Ketua Jurusan Fisika Ketua Pelaksana
Fakultas MIPA Kegiatan

……………………………… ………………………………
NIP. ………………………… NIM. ………………………..

Pembantu Rektor III

Universitas Negeri Surabaya Dosen Pendamping

Prof. Dr. Warsono, M.S. ………………………………

NIP. 19600519 198503 1 002 NIP. ………………..……….

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL................................................................................................. …
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................... …
DAFTAR ISI............................................................................................................. …
A. JUDUL................................................................................................................. …
B. LATAR BELAKANG MASALAH..................................................................... …
C. PERUMUSAN MASALAH................................................................................. …
D. TUJUAN............................................................................................................... …
E. LUARAN YANG DIHARAPKAN...................................................................... …
F. KEGUNAAN........................................................................................................ …
G. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA...................................................... …
H. METODE PELAKSANAAN............................................................................... …
I. JADWAL KEGIATAN.......................................................................................... …
J. RANCANGAN BIAYA........................................................................................ …
K. LAMPIRAN......................................................................................................... …

iii