DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH ( US ) SD NEGERI/SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini...............................tanggal.........……......bulan ………………………………… tahun

dua ribu …………
a. Telah diselenggarakan US dari pukul………….................sampai dengan pukul......................
Pada Sekolah : ...............................................................................................................
Ruang : ...............................................................................................................
Alam at : ...............................................................................................................
Jumlah peserta seharusnya : .............................................orang
Yang hadir :..............................................orang yakni nomor..................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Yang tidak hadir :...........................................orang yakni nomor................................….
................................................................................................................

b. Telah dibuka sampul US : ………............................*) dengan nomor kode...........................**) di

ruang US dengan disaksikan oleh para peserta, lembar soal sebanyak…..............................
eksemplar, lembar jawaban sebanyak ................................ eksemplar, berita acara sebanyak..............
............................eksemplar, daftar hadir...........................eksemplar, daftar nilai................................
eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan US.
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : ............…................... Tanda tangan : ............…...................

Nama : ............…................... Nama : ............…...................
NIP : ............…................... NIP : ............…...................

*) Diisi dengan mata pelajaran yang di US– kan pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN
DAFTAR HADIR
PESERTA UJIAN SEKOLAH (US) SD NEGERI/SWASTA
MATA PELAJARAN :…….…………………………..*)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Sekolah / Madrasah : ………………………….. Tanggal : …………………….…….

Ruang : …………………….……. Pukul : …………………….…….

No. Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan

1. ……………… ………………………. 1. ……………

2. ……………… ………………….…… 2. ……………
3. ……………… ………………….……. 3. ……………
4. ……………… ………………….……. 4. ……………
5. ……………… ………………….……. 5. ……………
6. ……………… ………………….……. 6. ……………
7. ……………… ………………….……. 7. ……………
8. ……………… ………………….……. 8. ……………
9. ……………… ………………….……. 9. ……………
10. ……………… ………………….……. 10. ……………
11. ……………… ………………….……. 11. ……………
12. ……………… ………………….……. 12. ……………
13. ……………… ………………….……. 13. ……………
14. ……………… ………………….……. 14. ……………
15. ……………… ……………………….. 15. ……………
16. ……………… ………………….……. 16. ……………
17. ……………… ………………….……. 17. ……………
18. ……………… ………………….……. 18. ……………
19. ……………… ………………….……. 19. ……………
20. ……………… ………………….……. 20. ……………
21. ……………… ………………….……. 21. ……………
22. ……………… ………………….……. 22. ……………

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ………………………...

Nama : …………………………….. Nama : ………………………...
NIP : …………………………….. NIP : ………………………...

*) Diisi dengan mata pelajaran yang di US-kan

 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN
DAFTAR NILAI PESERTA UJIAN SEKOLAH (US) SD NEGERI/SWASTA
MATA PELAJARAN :…….…………………………..*)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama Sekolah : ………………………….. Tanggal : …………………….…….

Ruang : …………………….……. Pukul : …………………….…….

Pemeriksa I Pemeriksa II Rata-rata

Nomor Nomor Nomor
Dengan Dengan Dengan Dengan
Urut Kode Peserta
angka angka angka huruf
1. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
2. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
3. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
4. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
5. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
6. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
7. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
8. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
9. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
10. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
11. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
12. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
13. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
14. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
15. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
16. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
17. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
18. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
19. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
20. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
21. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………
22. ……… ………… …………….. …………….. ……… ………………………

…………….,……..……..………..2018
Pemeriksa I Pemeriksa II

NIP. NIP
Mengetahui :
Kepala Sekolah
……………………………….