Pada Hari ini………………..Tanggal……….Bulan ………………………Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Telah diselenggarakan Penilaian Tahun Pelajaran : 2023/2024 Pada sekolah : …………………………….. Ruang : ……………………………… Kecamatan : …………………………….. Kabupaten : ……………………………… Mata Pelajaran : …………………………….. Jurusan : ……………………………… Pukul : ………………………………… s/d ……………………………….. No. Peserta : ………………………………… s/d ………………………………..
Jumlah siswa yang seharusnya hadir : …………………………………………………… Orang
Siswa yang hadir : …………………………………………………… Orang Siswa yang tidak hadir : …………………………………………………… Orang Yakni nomor - nomor peserta 1. ………………………….. 5. ……………………………….. 9. ………………………………. 2. ………….………………. 6. ……………………………….. 10. …………………………….. 3. ……………………….…. 7. ……………………………….. 11. …………………………….. 4. ……………….…………. 8. ……………………………….. 12. …………….……………….
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, dan memegang teguh rahasia dokumen ini.