FORMULIR PENGAJUAN PENYUSUNAN SKRIPSI

Nama : ………………………………………………………………………………....
N.I.M : ………………………………………………………………………………....
Program Studi : ………………………………………………………………………………....
Spesialisasi : ………………………………………………………………………………....
Dengan ini mengajukan permohonan penyusunan skripsi dengan persyaratan akademis
sebagai berikut :
1) Jumlah SKS yang sedang diprogram : …………… SKS
2) Jumlah SKS yang diperoleh : …….……... SKS
a. Nilai D : Buah = ... %
b. Nilai E : ……………Buah
c. Nilai Metodologi Penelitian : ……………
3) Indeks Prestasi Kumulatif : ……………
4) Tugas-tugas yang harus diselesaikan berkaitan dengan skripsi :
a. Praktek Kerja Lapangan : sudah / belum *)
b. Kuliah Kerja Nyata : sudah / belum *)
c. Laporan Kerja Nyata : sudah / belum *)

Persyaratan terlampir :
1) Sertifikat KKN : ada / tidak *)
2) Kartu Hasil Studi/Transkrip Nilai Sementara : ada / tidak *)
3) Angsuran : ada / tidak *)
4) Angsuran SPP ke : ada / tidak *)
5) Bimbingan Skripsi : ada / tidak *)
6) Buku pedoman Skripsi : ada / tidak *)
7) Pas Photo 3 x 4 Berwarna (2 lembar) : ada / tidak *)
Ketua Program Studi M/Ak/EP* Surabaya,....
Fakultas Ekonomi Yang Bersangkutan

…………………………… …………………………
NIDN.
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN JUDUL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………………....
N.I.M : ………………………………………………………………………………....
Program Studi : ………………………………………………………………………………....
Konsentrasi : ………………………………………………………………………………....

Dengan ini mengajukan judul sebagai berikut :

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Menyetujui Surabaya,....
Ketua Program Studi Yang Bersangkutan

…………………………… …………………………
NIDN.
 SURAT PENUGASAN PEMBIMBING SKRIPSI

Dalam rangka penyusunan skripsi mahasiswa :

Nama : ………………………………………………………………………………....
N.I.M : ………………………………………………………………………………....
Program Studi : ………………………………………………………………………………....
Spesialisasi : ………………………………………………………………………………....

Ditetapkan pembimbing sebagai berikut :

Pembimbing Utama : …………………………………………………………………
Pembimbing Pendamping : …………………………………………………………………
Untuk masa 12 (dua belas) bulan terhitung mulai bulan ………............ Tahun ………............
s/d bulan ………............ Tahun ………............

Menyetujui Surabaya,....
Pembimbing I Fakultas Ekonomi
Ketua Program Studi …………...

…………………………… …………………………
NIDN. NIDN.
Pembimbing II Mengetahui,
Dekan FE,

…………………………… …………………………
NIDN. NIDN.
 KARTU BIMBINGAN SKRIPSI
Nama : …………………………………………………………………
N.I.M : …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………
Spesialisasi : …………………………………………………………………
Mulai Memprogram : Bulan ………….. Tahun
Judul Skripsi : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Pembimbing Utama : …………………………………………………………………
Pembimbing Pendamping : …………………………………………………………………

TANGGAL
PEMBIMBIN PEMBIMBIN
NO. BIMBINGA MATERI
GI G II
N

Surabaya,....
Mengetahui
Ketua Program Studi …………...

…………………………
NIDN.
FORM PENGAJUAN UJIAN PROPOSAL

NAMA : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
ALAMAT KOST : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
NO. TELP/HP : …………………………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………………………
JUDUL SKRIPSI : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
PEMBIMBING I : …………………………………………………………………………
PEMBIMBING II : …………………………………………………………………………
SURABAYA, ……………………………..
Pemohon,

(…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
Nama :
N.I.M :
Fakultas :
Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa Skripsi yang saya susun dengn judul :
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
adalah benar-benar hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan plagiat dari Skripsi/Tugas
Akhir orang lain. Apabila kemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi akademis yang berlaku (dicabut predikat kelulusan dan gelar kesarjanaan
saya).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan bilamana
diperlukan
Surabaya, ………….... 2021
Yang membuat Pernyataan,

Meterei Rp 6.000,-
---------------------------------
NIM.
 YAYASAN BRATA BHAKTI
UNIVERSITAS BHAYANGKARA SURABAYA
FAKULTAS EKONOMI

BERITA ACARA
Nama : …………………………………………………………………………
NIM/Program Studi : …………………………………………………………………………
Acara : Ujian Skripsi TA
Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………………………
Pembimbing : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
Revisi dari : 1. …………………………………………Paraf……………………...
2. …………………………………………Paraf……………………...
3. …………………………………………Paraf……………………...

Menyetujui
Pembimbing I Ketua Program Studi …………...

…………………………… …………………………
NIDN. NIDN.
Pembimbing II

……………………………
NIDN.
 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI
Nama : …………………………………………………………………………………
NPM/Jurusan : …………………………………………………………………………………
Acara : Ujian Usulan Proposal/Ujian Skripsi
Tgl. ……… Bulan ………….. Tahun …………

No
. Materi yang Direvisi Telah Direvisi

Surabaya, ………….........
Pengesahan,

……………………………
NIM.