LAPORAN

NARAKARYA LANJUTAN

Disusun oleh :

NAMA : ……………………………………………………………………..

NTA / SIPA : ……………………………………………………………………..

GUGUS DEPAN : …… - …………….

PANGKALAN : ……………………………………………………………………..

KWARTIR RANTING : ……………………………………………………………………..

PUSDIKLATCAB PONOROGO
TAHUN ……..
 PENGESAHAN
NARAKARYA LANJUTAN
PUSDIKLATCAB PONOROGO
Diajukan oleh:

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
NTA / SIPA : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Gugus Depan : …… - …………….
Pangkalan : …………………………………………………………………………..
Golongan Kemahiran : SIAGA / PENGGALANG / PENEGAK / PANDEGA *)
Pelaksanaan : ……………………………….. s.d. ………………………………….

Kegiatan yang telah dilaksanakan :

1. Identifikasi Problem Pesdik dan Gudep : …. kali

2. Tatap muka dengan peserta didik : …. kali
3. Pendampingan / Menguji SKU : …. kali
4. Pendampingan / Menguji SKK : …. kali
5. Pendampingan / Menguji SPG : …. kali
6. Pengembangan Diri : …. kali
7. Log Book : …. kali
8. Bimbingan dan Konsultasi : …. kali
9. Proyek Kegiatan : …. kali
10. Presentasi : A / B / C / D *)

Yang bersangkutan dinyatakan:

LULUS / TIDAK LULUS *)
dengan predikat:
Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang *)
sehingga yang bersangkutan berhak mendapatkan
Sertifikat Narakarya Lanjutan dan Surat Hak Bina Lanjutan (SHBL)

Ponorogo, ………………………….
Kepala Pusdiklatcab Ponorogo, Pelatih Pembimbing,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
PELATIH PEMBIMBING NARAKARYA LANJUTAN
PUSDIKLATCAB PONOROGO

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pelatih Pembimbing Narakarya Lanjutan Pusdiklatcab
Ponorogo sesuai dengan Surat Tugas Ketua Kwartir Cabang Ponorogo Nomor …………………………
tertanggal …………………………………………………… menyatakan bahwa Peserta Narakarya
Lanjutan :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………..
NTA / SIPA : ……………………………………………………………..
Alamat lengkap : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………………..
Jabatan Pokok : ……………………………………………………………..
Gugus Depan : ……………………………………………………………..
Pangkalan : ……………………………………………………………..
Kwartir Ranting : ……………………………………………………………..

telah menyelesaikan Narakarya Lanjutan

dari tanggal : ……………………………………………………………...

sampai dengan : ………………………………………………………………
bertempat di : ………………………………………………………………

Ponorogo, ………………………………
Pelatih Pembimbing,

……………………………………………
NTA. …………………………………….
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN …. - …….. / …. - ……..
PANGKALAN ………………………………..
Sekretariat : ………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …. / …. - …….. . …. - …….. / B

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………….
NTA / SIPA : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Gugus Depan

dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………….
NTA / SIPA : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Telp / HP : ………………………………………………………………………………….
Jabatan di Pramuka : Pembina
Jabatan Pokok : ………………………………………………………………………………….
Gugus Depan : ………………………………………………………………………………….
Pangkalan : ………………………………………………………………………………….
Kwartir Ranting : ………………………………………………………………………………….

sesuai dengan Surat Tugas Ketua Kwartir Cabang Ponorogo Nomor …………………………………
tertanggal ………………………………………… yang bersangkutan benar-benar telah melaksanakan
Narakarya Lanjutan pada tanggal ……………..……….. sampai dengan ……..……………….
bertempat di Gugus Depan …. - …….. / …. - …….. Pangkalan ………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksanaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, ………………………..
Mengetahui, Yang menyatakan,
Ka. Mabigus, Ketua Gugus Depan,

…………………………………………. ………………………………………….
NTA. ………………………………… NTA. …………………………………
KATA PENGANTAR

Ponorogo, …………………………
Peserta Narakarya Lanjutan
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Pengesahan Narakarya Lanjutan
Pernyataan Pelatih Pendamping
Pernyataan Gugus Depan tempat Narakarya Lanjutan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Data :
1. Biodata Pelatih Pembimbing,
2. Biodata Peserta Narakarya Dasar,
3. Data Gugus Depan Peserta Narakarya Lanjutan
4. Data Gugus Depan Tempat Narakarya Lanjutan
(Jika point 3&4 sama, maka cukup point 3 saja)
Kegiatan :
1. Rencana Tindak Lanjut
2. Kegiatan Bimbingan dan Konsultasi + Bukti Dokumentasi
3. Identifikasi Problem Peserta Didik dan Gugus Depan
4. Program Kerja Gugus Depan
5. Program Latihan Rutin
6. Rencana Membina
7. Rencana Menguji SKU + Hasil Ujian
8. Rencana Menguji SKK + Hasil Ujian
9. Rencana Menguji SPG + Hasil Ujian
10. Pengembangan Diri + Bukti Piagam / Sertifikat
11. Log Book + Bukti Dokumentasi
12. Proyek Kegiatan + Bukti Dokumentasi
13. Jurnal Kegiatan + Bukti Dokumentasi
Lampiran :
1. Ijazah KML
2. Surat Tugas Narakarya Lanjutan dari Kwartir Cabang
3. Daftar hadir latihan
4. SK Mabigus dan Pembina Gudep Peserta Narakarya Lanjutan
5. SK Mabigus dan Pembina Gudep Tempat Narakarya Lanjutan
6. Administrasi lainnya
 DATA PELATIH PEMBIMBING

Nama : …………………………………………………………………………………….
NTA / SIPA : …………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / HP : …………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Pokok : …………………………………………………………………………………….
Golongan Darah : …………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………….

PENDIDIKAN UMUM :
Jenjang Nama Sekolah / Madrasah / Perguruan Tinggi Lulus Tahun
PAUD / TK
SD / MI
SLTP / MTs
SMA / SMK / MA
D-I
D-II
D-III
D-IV
S-1
S-2
S-3

PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN :
Jenjang Pendidikan Tempat Tahun
KMD
KML
KPD
KPL
Kursus lainnya : ………………………….

KEGIATAN KEPRAMUKAAN :
Nama Kegiatan Tempat Tahun

PENGHARGAAN KEPRAMUKAAN :
Jenis Penghargaan Pemberi Tahun

Ponorogo, ……………………………….
Pelatih Pembimbing,

……………………………………………..
NTA. ………………………………………
 DATA PRIBADI

DIRI SENDIRI :
Nama : …………………………………………………………………………………….
NTA / SIPA : …………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / HP : …………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Pokok : …………………………………………………………………………………….
Golongan Darah : …………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………….
Hobi : …………………………………………………………………………………….

KELUARGA :
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………………………….
Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………………………………….
Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………….
Nama Anak : 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN UMUM :
Jenjang Nama Sekolah / Madrasah / Perguruan Tinggi Lulus Tahun
PAUD / TK
SD / MI
SLTP / MTs
SMA / SMK / MA
D-I
D-II
D-III
D-IV
S-1
S-2
S-3

KEGIATAN KEPRAMUKAAN :
Nama Kegiatan Tempat Tahun

Ponorogo, ……………………………….
Yang membuat,

……………………………………………..
NTA. ………………………………………
 DATA GUGUS DEPAN PESERTA NARAKARYA LANJUTAN

A. IDENTITAS
Nomor Gudep : …… - ………… / …… - …………
Pangkalan : ……………………………………………………………………………………
Sekretariat : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Ranting : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Cabang : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Daerah : ……………………………………………………………………………………

B. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN

1. Ketua : ………………………………………………………………………………..
2. Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………..
3. Sekretaris : ………………………………………………………………………………..
4. Ketua Harian : ………………………………………………………………………………..
5. Anggota : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

C. BADAN PEMERIKSA KEUANGAN GUGUS DEPAN

1. Ketua : ………………………………………………………………………………..
2. Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………..
3. Sekretaris : ………………………………………………………………………………..
4. Anggota : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

D. DEWAN KEHORMATAN GUGUS DEPAN

1. Ketua : ………………………………………………………………………………..
2. Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………..
3. Sekretaris : ………………………………………………………………………………..
4. Anggota : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

E. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA

1. Ketua Gugus Depan : ………………………………………………………………….
2. Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
3. Pembantu Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

F. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI

1. Ketua Gugus Depan : ………………………………………………………………….
2. Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
3. Pembantu Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Ponorogo, ………………………..
Mengetahui,
Ka. Mabigus, Ketua Gugus Depan,

…………………………………………. ………………………………………….
NTA. ………………………………… NTA. …………………………………
 DATA GUGUS DEPAN TEMPAT NARAKARYA LANJUTAN

A. IDENTITAS
Nomor Gudep : …… - ………… / …… - …………
Pangkalan : ……………………………………………………………………………………
Sekretariat : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Ranting : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Cabang : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Daerah : ……………………………………………………………………………………

B. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN

1. Ketua : ………………………………………………………………………………..
2. Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………..
3. Sekretaris : ………………………………………………………………………………..
4. Ketua Harian : ………………………………………………………………………………..
5. Anggota : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

C. BADAN PEMERIKSA KEUANGAN GUGUS DEPAN

1. Ketua : ………………………………………………………………………………..
2. Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………..
3. Sekretaris : ………………………………………………………………………………..
4. Anggota : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

D. DEWAN KEHORMATAN GUGUS DEPAN

1. Ketua : ………………………………………………………………………………..
2. Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………..
3. Sekretaris : ………………………………………………………………………………..
4. Anggota : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

E. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA

1. Ketua Gugus Depan : ………………………………………………………………….
2. Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
3. Pembantu Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

F. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI

1. Ketua Gugus Depan : ………………………………………………………………….
2. Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
3. Pembantu Pembina Satuan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Ponorogo, ………………………..
Mengetahui,
Ka. Mabigus, Ketua Gugus Depan,

…………………………………………. ………………………………………….
NTA. ………………………………… NTA. …………………………………
 RENCANA TINDAK LANJUT

URAIAN AKTIVITAS YANG BULAN KE

NO INDIKATOR BUKTI FISIK
DILAKUKAN I II III IV V VI
1. Pendaftaran - Surat Pengantar dari - Melapor ke Gugusdepan
Narakarya Lanjutan Gugusdepan - Mendaftarkan ke Kwartir
- FC Ijazah KML Cabang
2. Pembukaan - Daftar hadir - Upacara Pembukaan
Narakarya Lanjutan - Surat tugas dari - Pembekalan dari Panitia
Kwartir Cabang
3. Pelaksanaan Administrasi satuan: Melaksanakan Program
Narakarya Lanjutan - Program kerja Narakarya Lanjutan
. - Program latihan
- Rencana membina
- Rencana menguji
SKU dan SKK
- Log Book
- Jurnal kegiatan, dll
- Identifikasi - Data permasalahan - Meneliti permasalahan yang
Problem Pesdik Pesdik dan Gudep terjadi pada Pesdik dan
dan Gudep Gudep
- Tatap muka - Rencana membina - Membina peserta didik
secara langsung
- Menguji SKU - Rencana menguji - Mendampingi / menguji SKU
SKU
- Menguji SKK - Rencana menguji - Mendampingi / menguji SKK
SKK
- Menguji SPG - Rencana menguji - Mendampingi / menguji SPG
SPG
- Proyek kegiatan - Proposal - Melakukan proyek kegiatan
- Juklak dan Juknis
4. Pemantauan Daftar hadir Pelatih Mempersiapkan perangkat
Narakarya Lanjutan Pembimbing administrasi
5. Pengembangan diri Sertifikat / Piagam Mengikuti Karang Pamitran,
Penghargaan Gelang Ajar, Seminar,
Lokakarya, Kemah Pembina,
dan sejenisnya
6. Presentasi proses Perangkat administrasi Memaparkan proses
Narakarya Lanjutan Narakarya Lanjutan yang
dilakukan
7. Evaluasi Catatan hasil evaluasi Mengevaluasi pelaksanaan
pelaksanaan Narakarya Lanjutan
Narakarya Lanjutan
8. Pengukuhan dan - Sertifikat Narakarya - Upacara Pengukuhan dan
Penutupan Lanjutan Penutupan
Narakarya Lanjutan - SHB-L - Penyerahan Sertifikat
- THB-L Narakarya Lanjutan, SHB-L
dan THB-L

Ponorogo, ………………………….
Pemimpin Diklat, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 KEGIATAN
BIMBINGAN DAN KONSULTASI

NO WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL

Ponorogo, ………………………………
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 IDENTIFIKASI PROBLEMATIKA PESERTA DIDIK DAN GUGUS DEPAN

Yang Sudah Dilakukan

Jenis Permasalahan Kelebihan & Kekurangan Rekomendasi Strategi
(cara/metode yang digunakan)

Ponorogo, ………………………………………………
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

NTA. ……………………………………… NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 PROGRAM KERJA

Bulan
No Uraian Kegiatan Sasaran Dana
Bidang Anggota Muda (Peserta Didik)

Bidang Anggota Dewasa (Mabi dan Pembina)

Bidang Administrasi

Bidang Keuangan
 Bulan
No Uraian Kegiatan Sasaran Dana
Bidang Penelitian dan Pengembangan

Bidang Sarana dan Prasarana

Bidang Kegiatan

Ponorogo, ………………………………………………
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

NTA. ……………………………………… NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 INSTRUMEN EVALUASI PROGRAM KERJA GUDEP
JAWABAN
NO PERTANYAAN / PERNYATAAN
SB B CB KB

*) SB = Sangat Baik, B = Baik, CB = Cukup Baik, KB = Kurang Baik

Ponorogo, ………………………………
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 PROGRAM LATIHAN RUTIN

ANALISA PEKAN EFEKTIF

Hari : ……………………………….
Waktu : ……………………………….

SEMESTER 1
BULAN BANYAKNYA PEKAN PEKAN EFEKTIF
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH

SEMESTER 2
BULAN BANYAKNYA PEKAN PEKAN EFEKTIF
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
JUMLAH

TOTAL PEKAN
 ANALISA MATERI

GOLONGAN : ………………………………………………………………………………………………
TINGKAT : ………………………………………………………………………………………………

KET
NO MATERI SKU
YA TDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
JUMLAH
 PROGRAM SEMESTER

NO MATERI / KEGIATAN KET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Materi SKU

Materi SKK

Materi Scouting Skill

Materi SPG
 PROGRAM BULANAN
Bulan .............................................

Pekan Areal
Tujuan / Indikator Materi Pokok Metode Media/ Peralatan Penilaian
Ke .... Pengembangan

II

III

IV

V
 PROGRAM TIAP PEKAN
Hari : ................................. Tanggal : .......................................

CAPAIAN
S S S ACARA
NO WAKTU KEGIATAN SASARAN S ALAT PETUGAS KET
K K P SELINGAN
S
U K G

Ponorogo, ………………………………………………
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

NTA. ……………………………………… NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 RENCANA MEMBINA

Golongan : ……………………………….. Topik / Materi : ………………………………..

Tingkat : ……………………………….. ………………………………..
Gugus depan : ……………………………….. Durasi : ……………………… menit
Pangkalan : ……………………………….. Pertemuan Ke : ………………………………..
Areal Pengembangan : ……………………………
Standar Kompetensi Kompetensi Dasar

A. Tujuan

B. Materi Pokok
C. Metode

D. Langkah-langkah Membina

E. Sumber Belajar dan Media

1. Sumber Belajar :

2. Media :

F. Penilaian
1. Teknik Penilaian :

2. Skor Penilaian :

3. Kriteria Penilaian :

4. Instrumen Penilaian :

Ponorogo, …………………………….
Mengetahui,
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

………………………………… ………………………………… …………………………………

NTA. …………………………. NTA. …………………………. NTA. ………………………….
 RENCANA MENGUJI
SYARAT KECAKAPAN UMUM

Golongan : ………………………………..
Tingkat : ………………………………..
Gugus depan : ………………………………..
Pangkalan : ………………………………..
Pelaksanaan : ………………………………..

1. Topik / Materi

2. Teknik / Metode

3. Instrumen dan Kunci Jawaban

Ponorogo, …………………………….
Mengetahui,
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

………………………………… ………………………………… …………………………………

NTA. …………………………. NTA. …………………………. NTA. ………………………….
 HASIL UJIAN
SYARAT KECAKAPAN UMUM

Golongan : …………………………………………………………………………………………..
Tingkat : …………………………………………………………………………………………..
Topik / Materi : …………………………………………………………………………………………..
Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………..

No Nama Peserta Didik Tempat Tanggal Lahir Hasil

 RENCANA MENGUJI
SYARAT KECAKAPAN KHUSUS

Golongan : ………………………………..
Gugus depan : ………………………………..
Pangkalan : ………………………………..
Pelaksanaan : ………………………………..

Jenis / Macam : ………………………………………………………………………….

Tingkat : Purwa / Madya / Utama *)
Bidang : ………………………………………………………………………….
Teknik / Metode : ………………………………………………………………………….
Instrumen dan Kunci Jawaban :

Ponorogo, …………………………….
Mengetahui,
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

………………………………… ………………………………… …………………………………

NTA. …………………………. NTA. …………………………. NTA. ………………………….
 HASIL UJIAN
SYARAT KECAKAPAN KHUSUS

Golongan : …………………………………………………………………………………………..
Jenis / Macam : …………………………………………………………………………………………..
Tingkat : Purwa / Madya / Utama *)
Bidang : …………………………………………………………………………………………..
Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………..

No Nama Peserta Didik Tempat Tanggal Lahir Hasil

 RENCANA MENGUJI
SYARAT PRAMUKA GARUDA

Golongan : …………………………………………………………………………………………..
Gugus Depan : …………………………………………………………………………………………..
Pangkalan : …………………………………………………………………………………………..

No Waktu Uraian Kegiatan Tempat Keterangan

Ponorogo, …………………………….
Mengetahui,
Ketua Gugus Depan, Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

………………………………… ………………………………… …………………………………

NTA. …………………………. NTA. …………………………. NTA. ………………………….
 HASIL UJIAN
SYARAT PRAMUKA GARUDA

Golongan : …………………………………………………………………………………………..
Gugus Depan : …………………………………………………………………………………………..
Pangkalan : …………………………………………………………………………………………..

Hasil Ujian
No Nama Peserta Didik Ket
 KEGIATAN
PENGEMBANGAN DIRI

NO WAKTU JENIS / MACAM KEGIATAN TEMPAT BUKTI

Ponorogo, ………………………………
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 LOG BOOK

NO WAKTU TEMPAT URAIAN KEJADIAN / PERISTIWA

Ponorogo, ………………………………
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 PROPOSAL KEGIATAN

.............................................................
.............................................................

A. PENDAHULUAN

*) bisa diambil dari resume UU GP, AD-ART GP, PDK, MK, PPSP

B. DASAR KEGIATAN
C. TUJUAN KEGIATAN

D. PELAKSANAAN

E. ORGANISASI / KEPANITIAAN
*) terlampir – dibuat dilembaran tersendiri

F. MATERI DAN JADWAL KEGIATAN

*) terlampir – dibuat dilembaran tersendiri

G. RENCANA ANGGARAN
*) terlampir – dibuat dilembaran tersendiri

H. ANALISA SWOT
*) terlampir – dibuat dilembaran tersendiri

I. MANAJEMEN RESIKO
*) terlampir – diambil dari tugas materi Manajemen Resiko

J. EVALUASI
*) terlampir – dibuat dilembaran tersendiri

K. HASIL YANG DIHARAPKAN

L. PENUTUP
 ANALISA SWOT

A. Identifikasi dan meranking semua Kekuatan, Kelemahan, Peluang dan Ancaman

S – Strength / Kekuatan W – Weakness / Kelemahan

O – Opportunity / Peluang T – Threat / Ancaman

B. Rumusan strategi perbaikan dan pengembangan secara berkelanjutan

Intern
S W
Ekstern
S/O  Pilih Keuntungan untuk Dilakukan / W/O  Memanfaatkan Peluang untuk
dikembangkan Menutupi Kelemahan

S/T  Kekuatan untuk Membatasi Ancaman W/T  Mengendalikan Ancaman

C. Hasil Analisa SWOT

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 INSTRUMEN EVALUASI KEGIATAN

.............................................................
.............................................................

SCORE
NO ASPEK KET.
1 2 3 4
A ISI / MUATAN KEGIATAN

B DAMPAK KEGIATAN

C KEPANITIAAN

D KEPESERTAAN

E KEUANGAN

KESIMPULAN:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Ponorogo, …………………………….
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 JUKLAK / JUKNIS KEGIATAN

Ponorogo, …………………………….
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 JURNAL KEGIATAN

WAKTU
NO TANGGAL DAN URAIAN KEGIATAN HASIL / CAPAIAN
TEMPAT

Ponorogo, ………………………………
Pelatih Pembimbing, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………
 DAFTAR HADIR LATIHAN

GUGUS DEPAN : ………………………………………………………………………………………

PANGKALAN : ………………………………………………………………………………………
GOLONGAN : ………………………………………………………………………………………
SEMESTER : ………………………………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………………………………………

Barung / Bulan
No Nama Tempat, Tanggal Lahir Regu / ……………………
Sangga 1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

Ponorogo, ………………………………
Ketua Gugus Depan, Peserta Narakarya Lanjutan,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NTA. ……………………………………… NTA. ………………………………………