Laporan

Masa Pengembangan
Kursus Pembina Pramuka Mahir Lanjutan ( KML ) untuk
menempuh Narakarya Lanjutan

oleh :

.....................................

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN CABANG

( PUSDIKLATCAB)
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA SIDOARJO
Jl. Yos Sudarso 35 Sidoarjo Telp. 031 8921404

Hal : Surat Pengajuan Mengikuti Narakarya

1
Kepada Yth :
Kepala Pusdiklatcab
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Sidoarjo
Di Sidoarjo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Pramuka.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :____________________________________
Jabatan di Pramuka :____________________________________
Nomor Gugusdepan :____________________________________
Pangkalan :____________________________________
Kwaran :____________________________________
Alamat : ___________________________________
No HP : ___________________________________

Telah mengikuti KMD/KML *)

Di Kwarran/Kwarcab :____________________________________
Pada Tanggal :_________________ s/d. _______________

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Peserta Kegiatan Narakarya I/II *)

Yang diseanggarakan oleh Pusdiklatcab Sidoarjo.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Kakak saya ucapkan terima
kasih.

Salam Pramuka,

Sidoarjo,_______________
Mengetahui
Pembina Gudep/Ka.Mabigus Peserta

............................................ .......................................

BERKAS PENGAJUAN DILAMPIRI :

1. Foto Copy Ijazah KMD/KML
2. Biodata Peserta (Form:02)

LAPORAN PESERTA
2
 PROGRAM PENCAPAIAN NARAKARYA LANJUTAN
1. Data Pribadi
Nama Peserta : …………………………………………… (L / P)
NTA : ………………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat Tinggal : ………………………………………………
No. HP : ………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………

2. Data Gugus Depan

Gugus Depan : ………………………………………………
Pangkalan : ……………………………………………...
Alamat Gudep : ………………………………………………
Kwartir Ranting : ………………………………………………
Kwartir Cabang : ………………………………………………
Nama Ka.Gudep : ………………………………………………
No. Telp : ……………………………………

3. Data Pembimbing
Nama Pembimbing : ………………………………………………
NTA/Nomor SHL : ………………………………………………
No. HP : ………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………

4. Masa Pengembangan
Tanggal mulai : ………………………………………………
Tanggal selesai : ………………………………………………
3. Lain lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Mengetahui Sidoaro,
Pelatih Pembimbing Peserta

(nama lengkap) (nama lengkap)

NTA NTA.....................

Laporan Kegiatan Program Pencapaian Narakarya Lanjutan

3
N URAIAN WAKTU LUARAN DOKUMENTASI KETERANGAN
O KEGIATAN DAN
TEMPAT

Mengetahui, ………….. , …………................

Pelatih Pembimbing Peserta

................................. .....................................

Lampiran:
1. Dokumen Program Gugusdepan
2. Sertifikat atau Surat Keterangan
3. Ijazah
4. Foto kegiatan ( logbook )
5. Dst

4
 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN CABANG
( PUSDIKLATCAB)
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA SIDOARJO
Jl. Yos Sudarso 35 Sidoarjo Telp. 031 8921404

Pedoman Pemantauan Pasca Kursus Anggota Dewasa

Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Lanjutan ( KML)

no Indikator Bukti fisik paraf catatan

5
 PRAKTIK MEMBINA
1 Membuat program gugusdepan
2. Membina latihan rutin satuan minimal enam
belas kali pertemuan
3. Menguji SKU atau SKK atau SPG sepuluh
kali
PENGEMBANGAN DIRI
4 Memahami Undang – Undang Gerakan
Pramuka;
5 Memahami Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga Gerakan Pramuka;
6 Menerapkan Prinsip Dasar dan Metode
Kepramukaan
7 Memimpin pelaksanaan Program Peambinaan
Anggota Muda dan Anggota Dewasa Gerakan
Pramuka
8 Mengelola administrasi satuan dan
gugusdepan
8 Memahami peran dan fungsi majelis
pembimbing gugusdepan
10 Dapat membuat dan melaksanakan program
tahunan gugusdepan
11 Berperan aktif mengikuti kegiatan di gugus
depan dan atau kwartir
12 Melakukan pendalaman materi yang
termuat dalam SKU, SKK dan SPG
PENGELOLAAN ADMINISTRASI
13 Mengelola administrasi gugusdepan

Setelah selesai mengikuti Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Lanjutan ( KML ) yang
bersangkutan diberikan ijasah KML dan mengikuti masa pengembangan ( Narakarya
Lanjutan ) Anggota Dewasa yang telah menyelesaikan Narakarya Lanjutan berhak
menerima Surat Hak Bina (SHB) dan Tanda Hak Bina (THB) , Tanda Kualifikasi Pembina
Satuan, serta berhak mengikuti Kursus Pelatih Dasar ( KPD )

PERNYATAAN PELATIH PENDAMPING

Kami Pelatih Pendamping menyatakan bahwa:

Nama Lengkap : .........................................................................

Tempat/tanggal lahir : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................
.

6
 Gugusdepan : ........................................................................

Pangkalan : .......................................................................

Kwarran : ......................................................................

No telpon/Hp :.......................................................................

Telah menyelesaikan NARAKARYA LANJUTAN

Tanggal : ......................................................................

Tempat : .....................................................................

Kepala Pusdiklatcab Pelatih Pendamping

.............................. ................................