FORMULIR DATA PESERTA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN/TUGAS AKHIR

NO: .. /PKL-TA/2015.

PROGRAM YANG AKAN DIIKUTI : 1. Praktek Kerja Lapangan (PKL) *

2. Tugas Akhir (TA) *
*(tandai salah satu)

A. INFO SEKOLAH
Nama Sekolah / Universitas :
Fakultas / Jurusan :
Strata :
Kelas / Semester :
Alamat / Tlp / Fax :

B. INFO SISWA / MAHASISWA

1. Nama :
2. Nomor Siswa / Mahasiswa :
3. Tempat, tanggal Lahir :
4. Golongan Darah :
5. Alamat / Telepon :

6. Strata :
7. Nilai Rata-rata / IPK :

C. INFO ORANG TUA / WALI

1. Nama Orang Tua / Wali :
2. Alamat / Telepon :

D. INFO KEADAAN DARURAT

Apabila terjadi keadaan darurat, maka orang yang dapat dihubungi adalah :
1. Nama :

3. Telepon :
4. Hubungan :

E. INFO MENGENAI PROPOSAL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

(hanya diisi oleh calon peserta PKL)
Praktek Kerja Lapangan Yang Diperlukan
1.
2.
3. ..
 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11. Jangka waktu Kerja Praktek :

12. Lokasi yang diinginkan : .

(akan disesuaikan dengan jurusan dan materi yang dibutuhkan)

13. Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan

F. INFO MENGENAI PROPOSAL TUGAS AKHIR

(hanya diisi oleh calon peserta TA)
Praktek Kerja Lapangan Yang Diperlukan
1. Judul Skripsi / Thesis :

..
..

2. Metodologi penelitian :
..

3. Data - data yang diperlukan :

1.
2.
3.
4.
5.

4. Jangka waktu TA : ...

5. Lokasi yang diinginkan :

(tidak mengikat)

6. Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan

.
.
....
PERNYATAAN MENGENAI KEBENARAN DATA
Data ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan tidak ada manipulasi dalam penulisannya.
Apabila dikemudian hari ditemukan informasi yang tidak sesuai dengan data yang diisi
dalam formulir ini maka pemohon bersedia mengundurkan diri dari program Praktek
Kerja Lapangan / Tugas Akhir di Pertamina EP.

Tandatangan Guru / Dosen Pembimbing Mahasiswa Pemohon,

( ...) (.)

Tandatangan Kepala Sekolah/ Dekan Fakultas

Dan Cap Fakultas

()