UNIVERSITAS INDONESIA

ASRAMA MAHASISWA
Kampus UI Depok Kode Pos 16424, Telp. (021) 7874414 – (021) 7874271

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NPM :
Jalur Masuk : SNMPTN / PPKB / SBMPTN / SIMAK*
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
Alamat/Daerah :

Email :
No Telp/HP :
No Kamar :
Gedung :

Terdaftar sebagai penghuni Asrama Mahasiswa Universitas Indonesia. Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Memahami hak dan kewajiban untuk tinggal di Asrama Mahasiswa UI selama 1 tahun (2 semester) terhitung dari
tanggal 01 Juli 2013 s.d. 30 Juni 2014
2. Bersedia membayar uang sewa Asrama sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia per bulan
sebelum tanggal 10 pada bulan berjalan. Apabila menunggak pembayaran selama 2 bulan berturut-turut, akan
dikeluarkan dari Asrama UI.
3. Berkewajiban untuk menjaga aset inventaris yang terdapat di dalam kamar maupun fasilitas umum lainnya.
Apabila terdapat kerusakan pada aset inventaris, maka saya berkewajiban mengganti aset yang rusak.
4. Tidak akan mengalihkan/memindahkan tangankan kamar kepada orang lain.
5. Akan mematuhi segala Peraturan dan Tata Tertib sesuai SK Rektor No. 08/SK/MWA/UI/2004 tentang Perubahan
ketetapan MWA Universitas Indonesia No. 005/SK/MWA/UI/2004, tentang Tata Tertib Kehidupan Kampus UI.
6. Akan mematuhi segala Peraturan dan Tata Tertib Asrama UI.
7. Bersedia untuk tidak merokok di lingkungan Asrama UI.
8. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan pengeluaran dan pencabutan haknya sebagai
penghuni Asrama Mahasiswa UI, apabila ternyata terbukti melanggar Tata Tertib Asrama UI dan Tata Tertib
Kehidupan Kampus UI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Menyetujui

Depok, _____ Juli 2013

Kepala Asrama Yang membuat

MATERAI
6000

(Juhdi Syarif) (_________________)

NIP. 195405201984031002 NPM.