Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSNUL FATIMAH

Jenis Kelamin : Perempuan
No KTP : 3172064508840006
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Agustus 1984
Alamat : JL. P Rempang III/15 Komp TNI-Al Kodamar
Jakarta Utara 14240
Unit Sekolah : SDN Kelapa Gading Timur 05 Petang
Telepon : (021) 29382757

Dengan ini saya menyatakan kepada Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta. Bahwa
saya bersedia melunasi kelebihan pembayaran tunjangan profesi pada tahun 2017.

Adapun kelebihan yang harus saya bayar adalah sebesar Rp. 2.561.390 (Dua juta
lima ratus enam puluh satu ribu tiga ratus sembilan puluh rupiah) setelah dipotong
pajak. Dan saya bersedia membayar lunas jumlah tersebut diatas sebesar Rp.
2.561.390 (Dua juta lima ratus enam puluh satu ribu tiga ratus sembilan puluh
rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam
keadaan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 26 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp6000

( GUSNUL FATIMAH )