Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar Wali / Anak dari SUWANDI yang saat ini sedang
berada di luar kota. Surat Pernyataan ini di buat sebagai persyaratan Pengambilan Santunan Kematian
An.SUPIYAH.
Demikian surat pernyataan dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari Surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
MOHAMAD ZAINUDDIN