Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : MOHAMAD ZAINUDDIN


NIK : 3508191510900001
Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 15 – 10 – 1990
Jenis Kelamin : Laki – laki
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sidomakmur RT. 002 RW. 003 Desa Kertowono
Kecamatan Gucialit Kabupaten Lumajang

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar Wali / Anak dari SUWANDI yang saat ini sedang
berada di luar kota. Surat Pernyataan ini di buat sebagai persyaratan Pengambilan Santunan Kematian
An.SUPIYAH.
Demikian surat pernyataan dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari Surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Klakah, 15 November 2021


Yang menyatakan,

MOHAMAD ZAINUDDIN

Anda mungkin juga menyukai