Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Samsul Ma’rip, AMd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Handil Babirk, 24 Mei 1990
No KTP : 6303032405900004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Pahlawan Desa Malintang RT 02 Kecamatan Gambut
Kabupaten Banjar

Menyatakan secara sadar bahwa :

1. Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan
profesi yang saya miliki sejak surat izin praktik ini dikeluarkan;
2. Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan
profesi;
3. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal yang
melanggar/tindakan diluar kewenangan profesi saya, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan tidak akan membebankan kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000