Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan secara sadar bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar;

2. Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan
profesi yang saya miliki sejak surat izin praktik ini dikeluarkan;
3. Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan
profesi;
4. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal yang
melanggar/tindakan diluar kewenangan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan
membebankan kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kota Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000