Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunita Norliani, S.Kep.,Ns
Tempat Tanggal Lahir : Mulyoharjo, 14 Juni 1993
No KTP : 6302135406930002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mahligai Komplek Boga Indah 2 Blok A No. 05, Kel.
Sungai Lulut, Kec. Banjarmasin Timur, Kota
Banjarmasin.

Menyatakan secara sadar bahwa :

1. Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan
profesi yang saya miliki sejak surat izin praktik ini dikeluarkan;
2. Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan
profesi;
3. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal
yang melanggar/tindakan diluar kewenangan profesi saya, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan tidak akan membebankan kepada Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.
Banjarmasin, 15 Mei 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Yunita Norliani, S.Kep., Ns