SURAT LAMARAN

Kotabaru, 28 September 2023

Kepada
Perihal : Mohon Diterima Menjadi Yth. BUPATI KOTABARU
UPATI KOTABARU
Calon Pegawai ASN Daerah Cq. KEPALA BKPSDM Kab.
Kabupaten Kotabaru Kotabaru
di-
KOTABARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNIYARSIH
Tempat dan Tanggal Lahir : Kotabaru, 01 Januari 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Formasi Jabatan yang dilamar : PPPK GURU
Alamat Lengkap : JL. Beringin RT 02 RW 01 Kel. Kotabaru Hulu
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru
Nomor telepon/Hp : 082251175061

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) JFGguru dengan Jabatan AHLI PERTAMA – GURU PENDIDIKAN
AGAMA ISLAM pada DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
KOTABARU di Lingkungan Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya unggah melalui aplikasi SSCASN:
1. Pas poto formal terbaru dengan latar belakang merah;
2. Scan asli KTP elektronik (e-KTP) surat keterangan kependudukan;
3. Scan surat pernyataan 5 poin;
4. Scan asli ijazah.
5. Scan asli traskip nilai.
6. Scan surat keterangan pengalaman kerja.
Demikian permohonan ini di samoaikan, atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

YUNIYARSIH
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNIYARSIH
Tempat dan tanggal lahir : Kotabaru, 01 Januari 1986
Agama : Islam
Alamat lengkap : JL. Beringin RT 02 RW 01 Kel. Kotabaru Hulu
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindakan pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak hormat, sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai
Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit tentara nasional indonesia,
atau kepolisian negara republik indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia di tempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang di tentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Kotabaru, 28 September 2023

Yang membuat pernyataan,

YUNIYARSIH