Sawahlunto, 04 Oktober 2023

Kepada :
Yth. Wali Kota Sawahlunto
Cq. Panitia Seleksi CASN
Kota Sawahlunto Tahun 2023
di
Sawahlunto

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Afrinaldo Syaputra
Tempat/tanggal lahir : Kumbayau/24-04-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1373042404990001
Pendidikan : S-1 Teknik Industri
Alamat domisili saat ini : Desa Lumindai
Alamat Sesuai KTP : Desa Kumbayau. Kecamatan
Barangin, Kota Sawahlunto
No. HP : 085218558945

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) guna mengisi jabatan ................................... pada Pemerintah Kota
Sawahlunto Formasi Tahun 2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
dokumen yang telah diunggah, sebagai berikut:
1. Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
2. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah
3. Ijazah dan Transkip Nilai;
4. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani dan telah dibubuhi Materai;
5. Asli Surat Keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas; (disesuaikan bagi pelamar non disabilitas)
6. Surat Pengalaman Kerja sesuai dengan jabatan yang dilamar dengan penandatangan
sesuai dengan persyaratan.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

(AFRINALDO SYAPUTRA)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrinaldo Syaputra, S.T

Tempat/tanggal lahir : Kumbayau/24 April 1999

Agama : Islam

Alamat : Desa Lumindai, Kecamatan Barangin Kota Sawahlunto

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai
Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS , PPPK , prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sawahlunto, 04 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

(ARINALDO SYAPUTRA)