Wonogiri, 03 Oktober 2023

Kepada
Lampiran :
Perihal : Lembar Pendaftaran PPPK Pemerintah Yth, BUPATI WONOGIRI
Kabupaten Wonogiri Tahun 2023 Di-
Wonogiri
Memperhatikan Pengumuman Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Wonogiri
nomor 800.1.2.2/5809 tanggal 18 September 2023 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian KerjaT enaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri
Formasi Tahun 2023, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ENDRAWATI
Tempat tanggal lahir : KARANGANYAR, 23 JANUARI 1985
Alamat lengkap : EROMOKO KULON RT 02 / RW 02 EROMOKO, EROMOKO
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
No. Pendaftaran :-
No HP/Telp. : 081226871411
Alamat e-mail : endrawatinadin@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan PPPK Kabupaten
Wonogiri Formasi Tahun 2023, untuk Kualifikasi Pendidikan DIII dengan formasi jabatan
Bidan Terampil.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan
sebagaimana yang tercantum dalam
Pengumuman Pengadaan PPPK Kabupaten Wonogiri nomor 800.1.2.2/5809 tanggal 19
September tahun 2023, yang terdiri :
1. File Pas photo ukuran 4 x 6 cm berlatar Belakang Warna Merah;
2. Scan Surat Lamaran,
3. Scan KTP Elektronik;
4. Scan ijazah dan transkrip nilaiAsli;
5. Surat pernyataan 5 point;
6. Surat keterangan bekerja ditempat kerja yang relevan;
7. Scan STR *).
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,

( ENDRAWATI )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ENDRAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : KARANGANYAR, 23 JANUARI 1985
Agama : ISLAM
Alamat : EROMOKO KULON RT 02/02 EROMOKO, EROMOKO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentiara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hariterbukti pernyataan saya initidak benar.
Wonogiri, 03 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,

( ENDRAWATI )