Lampiran IV

Format Surat Pernyataan Pelamar

PPPK BKKBN Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMANSYAH
Tempat/ Tanggal Lahir : BIMA, 07 SEPTEMBER 1992
Agama : ISLAM
Alamat (sesuai KTP) : DUSUN TOWANG RT/RW 008/004 DESA BORO
KECAMATAN SANGGAR KABUPATEN BIMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat
adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BIMA, 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,
e-meterai

Rp. 10.000,-

(ARMANSYAH)
 Lampiran IV
Format Surat Pernyataan Pelamar
PPPK BKKBN Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMANSYAH
Tempat/ Tanggal Lahir : BIMA, 07 SEPTEMBER 1992
Agama : ISLAM
Alamat (sesuai KTP) : DUSUN TOWANG RT/RW 008/004 DESA BORO
KECAMATAN SANGGAR KABUPATEN BIMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat jasmani dan rohani;
2. Berkelakuan baik;
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme;
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja/wilayah di regional yang
dipilih;
6. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi
penempatan dengan alasan apapun; dan
7. Apabila di kemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk
kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk
diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan PPPK untuk 1
(satu) periode berikutnya.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/ atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan
kelulusannya dan/ atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BIMA, 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,
e-meterai

Rp. 10.000,-

(ARMANSYAH)