CONTOH SURAT LAMARAN

PANGKALPINANG, APRIL 2023

KEPADA
YTH. GUBERNUR KEPULAUAN
BANGKA BELITUNG

DI –
PANGKALPINANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ANDI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PANGKALPINANG, 25 OKTOBER 1983
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
NIK : 19710225200983000
PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU AGAMA ISLAM
LOKASI FORMASI : SMK NEGERI 1 PANGKALPINANG
AGAMA : ISLAM
ALAMAT SESUAI KTP : JL.FATMAWATI
NOMOR HP : 085362222220

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DIANGKAT SEBAGAI CALON

PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA PADA PEMERINTAH PROVINSI
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG TAHUN 2022, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. SURAT LAMARAN ASLI DITUJUKAN KEPADA GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG YANG DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN DITANDATANGANI
DENGAN TINTA BERWARNA HITAM BERMATERAI RP.10.000,00,-;
2. KTP ASLI ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN
KEPENDUDUKAN YANG DIKELUARKAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL;
3. PASPHOTO TERBARU PAKAIAN FORMAL KEMEJA BERWARNA PUTIH DAN JILBAB
HITAM (BAGI YANG MENGENAKAN) DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA
MERAH;
4. IJAZAH PENDIDIKAN ASLI YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR FORMASI CPPPK;
5. TRANSKRIP/DAFTAR NILAI ASLI YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR FORMASI
CPPPK;
6. SURAT PERNYATAAN 5 POIN ASLI SESUAI DENGAN PERATURAN BKN SUDAH
DIBUBUHI MATERAI RP.10.000,00,- DAN DITANDATANGANI;
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) ASLI DARI KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA (RESORT/DAERAH) YANG MASIH BERLAKU;
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI ASLI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS PADA RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG MASIH BERLAKU;
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA,
PSIKOTROPIKA, PRECURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA ASLI YANG
DITANDATANGANI OLEH DOKTER DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
10. SCAN ASLI HASIL CETAK DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) DARI
https://sscasn.bkn.go.id YANG TELAH DITANDATANGANI SERTA BERMATERAI
RP.10.000,00’-.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA UNTUK
MEMBATALKAN KELULUSAN SAYA PADA PENGADAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN 2022. ATAS PERKENAN DAN PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

Materai
Rp. 10.000,-

(NAMA LENGKAP & TANDA TANGAN)

 CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS,PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (Termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kabupaten/Kota, April 2023

Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap Dan Tanda Tangan)

Materai
Rp. 10.000,-
6000,-